发热的病史采集3大要点

2012-05-03爱医培训

   发热的病史采集要点包括发热起病缓急，病程，类型，热度及发热的伴随症状，诊疗过程等。还要问诊患者的既往病史，个人史等。

   1. 针对发热本身的问诊

   （1）询问发热起病的缓急、病程的长短及起病诱因和加重或缓解的因素：

   ①急性起病，发热病程少于两周者为急性发热。主要由感染引起；
   ②两周以上体温在38°C以上的高热为长期发热。
   ③常由感染、肿瘤和结缔组织病引起。但仍以感染为主；体温在38°C以下的非生理性发热。
   ④持续1个月以上者。称慢性低热，可能是器质性低热。也可能是功能性低热。

   （2）询问热度和发热的特点，即知道热型对诊断和鉴别诊断有帮助。

    2. 发热的伴随症状问诊

   （1）伴有寒战：

   ①一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战_ 见于肺炎球菌性肺炎、输血反应及输液反应；
   ②反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些恶性淋巴瘤。

   （2）伴出血现象：见于流行性出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、弥漫性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。

   （3）伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等。

   （4）伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也町有发热伴胸痛，

   （5）伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如恶性淋巴瘤、肝癌、结肠癌等。

    3. 发热的诊疗经过问诊：患病以来检查和治疗情况如何。可为诊断提供线索。

   相关既往及其他病史的间诊既往有无糖尿病、结核病、结缔组织病病史，有无传染病接触史；药物过敏史：创伤、手术、流产史；性病史等；

   发热的病史采集案例：

   简要病史：患者女性，25岁，3天来发热伴鼻塞。本例患者可能是上呼吸道感染引起发热，因此病史采集内容如下：

   （一）现病史

   1.根据主诉及相关鉴别询问

   （1）试表体温多少度，是否持续发热，有无寒战。
   （2）鼻塞是部分性、交替性、体位性或持续性。
   （3）鼻分泌物情况，包括清涕、脓涕和多少量。
   （4）有无打喷嚏、咳嗽、咽痛。
   （5）发病诱因。
   （6）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化，以了解患者全身一般情况。

   2.诊疗经过

   （1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
   （2）曾做过哪些治疗，疗效如何。

   （二）相关病史

   1.药物过敏史。
   2.与该病有关的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。