胸痛病史采集案例-实践技能考试

   胸痛的相关疾病很多，都是一些急重症疾病和常见病，是病史采集常考点。爱爱医整理了通过胸痛的要点进行病史采集的介绍。并随文章附有病历书写规范。

   王某，48岁，男，突发心前区疼痛伴大汗1小时，急诊入院。

   要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。

   时间：准备3分钟，口述回答7分钟

   诊断：急性心肌梗死

    病史采集评分要点：（总分15分）

   一、问诊内容（13分）

    （一）、现病史（10分）

    ⒈根据主诉及相关鉴别询问（8分）

   ⑴心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间，放射部位，诱发和缓解因素3分
   ⑵呼吸困难程度，有无咳嗽、气喘、咯粉红色泡沫样痰？2分
   ⑶发病诱因及有无发热和休克等伴随表现？2分
   ⑷饮食、睡眠和二便情况1分

   ⒉诊疗经过（2分）

   ⑴是否到医院看过？作过哪些检查？1分
   ⑵治疗情况如何？1分

   （二）、其他有关病史（3分）

   1、药物过敏史1分
   2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况2分

   二、问诊技巧（2分）

   1.条理性差、不能抓住重点0.5分
   2.没有围绕病情询问0.5分
   3.问诊语言不恰当0.5分
   4.暗示性问诊0.5分

   胸痛病史采集

   一、针对胸痛的问诊

   1.胸痛的诱因：

   （1）剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；
   （2）咳嗽、负重或屏气后出现胸痛伴有呼吸困难考虑气胸；
   （3）劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛考虑心绞痛、心肌梗塞；长期卧床、瓣膜病史或下肢静脉血栓患者出现胸痛伴呼吸困难考虑肺栓塞；
   （4）外伤后考虑肋骨骨折及局部软组织损伤；
   （5）吞咽异物或腐蚀剂后要考虑急性食管炎。

   2.发病部位：心绞痛常位于胸骨后或心前区；纵隔或食管疼痛位于胸骨后；胸膜炎位于两侧季肋部；肋间神经痛沿神经走形分布；

   3.性质：烧灼痛或刺痛见于神经痛、食管疾病；压榨样痛、闷痛考虑心脏疾病；撕裂样、剧烈疼痛考虑大血管疾病。

   4.放射方式：心绞痛向颈部、左臂放射；胸膜炎可上腹部、两侧肋胁部放射；

   5.缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸甘油后缓解；胸膜炎在屏气时减轻；心脏神经官能症的胸痛因运动而减轻。

   6.伴随症状：肺部疾病引起的胸痛多伴有咳嗽；食管疾病伴有吞咽困难；大面积肺栓塞胸痛同时伴有呼吸困难、发热、咯血；急性心肌梗塞可伴有休克、心力衰竭、心律失常等。

   二、就诊情况、既往史、家族史。

   1.胸痛体格检查

   （1）生命体征：T、HR、RR、Bp，怀疑主动脉夹层需要检查不同肢体的血压。
   （2）口唇、黏膜、皮肤：发绀考虑心肺疾病导致的严重缺氧；皮肤局部红肿热痛考虑皮肤及皮下组织炎症。
   （3）肺部异常体征：一侧呼吸运动受限考虑胸部外伤、胸膜炎；一侧胸廓饱满考虑气胸、胸腔积液；肺内有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等。
   （4）心脏异常体征：心包炎可有心界扩大、心音遥远、心包摩擦音；瓣膜病可闻及瓣膜杂音；主动脉夹层累及主动脉瓣可闻及瓣膜杂音。

    2.胸痛辅助检查

   （1）血常规：WBC增高见于炎症，是否有贫血，出血等。
   （2）胸部X线：发现肺部疾患，可以粗略估计有无心脏、纵隔疾患。如有疑问，进一步行CT检查。
   （3）ECG：胸痛患者，特别是中老年人，在条件允许的情况下，建议行ECG检查。
   （4）其它有针对性的辅助检查包括：D-Dimer，心肌酶、TnT，血气，内镜，肺通气血流扫描、胸膜腔穿刺、冠脉造影等。

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