2015年临床执业医师资格考试（第2单元）模拟试题及解析2

2015-03-11爱医培训

新年的假期已经过去了，参加2015年临床执业医师考试的考生们要抓紧时间准备了，爱爱医培训果在此为参加考试的考生们搜集整理了2015年临床执业医师模拟试题，希望可以帮助考生们顺利通过考试。

1.女性，19岁，学生。近1年来经常脑内反复思考问题，如做数学题时，反复核对答案，明知不对，但又无法控制，可能的诊断是（）。

A．神经衰弱

B．焦虑症

C．癔症

D．强迫症

E．精神分裂症

【答案】

D

【解析】

强迫症是以强迫观念和强迫动作为主要表现的一种神经症。1/3强迫症患者病前具有一定程度的强迫人格，其特征为拘谨、犹豫、节俭、谨慎细心、过分注意细节、好思索、要求十全十美，但又过于刻板和缺乏灵活性等。凡能造成长期思想紧张、焦虑不安的社会心理因素或带来沉重精神打击的意外事故均可以是强迫症的诱发因素。①强迫观念：包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑及强迫性穷思竭虑；②强迫动作：包括强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫仪式动作；③强迫意向。本题中患者表现为强迫动作中的强迫检查，故可能诊断为强迫症。

2.中指离断伤患者，再植术后10h，发现患指苍白，皮温低于健侧3℃，经解除包扎，解痉药物等处理，不见好转，此时应采取（）。

A．抬高患肢，保温

B．臂丛神经阻滞麻醉

C．应用抗凝溶栓药物

D．立即手术探查吻合的血管情况

E．继续观察

【答案】

D

【解析】

没有试题分析

3.30岁，男性腹水病人，腹壁稍紧张，轻压痛，肝脾未触及，无颈静脉怒张，心界不大，心率90/min，律齐，无杂音，血压15/9kPa，呼吸音正常，HB为100g/L，白细胞9.8×109/L。中性70%，GPT50U，血总蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹水常规：浅黄色比重1.018，Revalta（+），细胞数为560×106/L，淋巴细胞74%，诊断大可能是（）。

A．肝硬化并肝癌

B．肝硬化并结核性腹膜炎

C．肝硬化并自发性腹膜炎

D．原发性肝脏腹膜转移

E．腹膜恶性肿瘤

【答案】

B

【解析】

没有试题分析

4.女性，32岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有反酸，为进一步确诊，的检查方法是（）。

A．X线钡剂检查

B．CT检查

C．胃液细胞学检查

D．胃液分析

E．B超

【答案】

A

【解析】

阵发性上腹痛，夜间加重，疼痛有季节性，有反酸，考虑为十二指肠溃疡，因此，检查为X线钡剂检查。X线钡剂检查是消化性溃疡诊断的重要方法。特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，进一步提高了诊断的准确性。

5.男性，25岁，发热，牙龈出血，皮肤瘀斑5天，胸骨压痛明显，肝脾肋下触及。血红蛋白70g/L，白细胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：原始细胞0.90，POX（-），PAS阳性呈粗颗柱状，非特异性酯酶阴性，血清溶菌酶正常，诊断为（）。

A．急性粒细胞白细胞

B．急性早幼粒细胞白血病

C．急性单核细胞白血病

D．急性淋巴细胞白血病

E．急性红白血病

【答案】

D

【解析】

没有试题分析

6.女性，18岁。低热，腹痛、腹泻伴腹胀2个月。体查：腹壁揉面感，腹部移动性浊音阳性。腹水为渗出液。为明确诊断，下列检查有价值的是（）。

A．血培养

B．结核菌素试验

C．腹膜活检

D．腹水细菌培养

E．血沉

【答案】

C

【解析】

病例特点：①青年女性；②有不明原因的低热：⑤伴有腹痛、腹泻、腹胀，腹水征（+）、腹壁揉面感；④腹水为渗出液性质。腹壁揉面感为结核性腹膜炎的特征性体征。患者有可能是结核性腹膜炎。下一步做腹腔镜检查及活检，有确诊价值。

7.男性，40岁。因肥胖、头晕、无力2年半入院，查体：BP180/120mmHg，身高170cm，体重85kg，BMI29.4，向心性肥胖，满月脸，多血质，“水牛背”，皮肤有痤疮，腹壁有粗大紫纹，对确定诊断有意义的检查结果是（）。

A．血促肾上腺皮质激素水平增高

B．血浆皮质醇水平增高

C．尿促肾上腺皮质激素水平增高

D．尿游离皮质醇增高

E．小剂量地塞米松抑制试验尿皮质醇量不受抑制

【答案】

E

【解析】

没有试题分析

8.建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰椎不能活动，双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2h其双下肢功能遥渐恢复。该患者的脊髓伤可能是（）。

A．脊髓震荡

B．脊髓出血

C．脊髓水肿

D．脊髓受压

E．马尾损伤

【答案】

A

【解析】

患者高坠伤，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。脊髓遭受强烈震荡后损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能及反射全部消失，数分钟或数小时内完全恢复，有可能的诊断为脊髓震荡。脊髓出血、脊髓水肿、脊髓受压不会很快自发缓解。马尾神经损伤见于第2腰椎以下骨折脱位。

9.男性，38岁，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持续性向腰背部放射，有时低热。胃肠钡剂检查示：十二指肠壶腹部变形；血白细胞11×109/L，中性粒细胞0.780。诊断首先考虑为（）。

A．慢性胃炎

B．胃溃疡

C．胃癌

D．十二指肠穿透性溃疡

E．胃黏膜脱垂

【答案】

D

【解析】

反酸、餐前痛多见于十二指肠溃疡，胃肠钡剂检查十二指肠球部变形进一步提示十二指肠溃疡。持续性向腰背部放射提示可能已出现穿透性溃疡。穿透性溃疡指溃疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等。

10.女性，35岁，支气管哮喘重度发作2d，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg。进一步救治措施应为（）。

A．静脉推注地塞米松

B．给予高浓度吸氧

C．静脉滴注5%碳酸氢钠

D．联合应用抗生素静脉滴注

E．气管插管，正压机械通气

【答案】

E

【解析】

重度或者危重度哮喘发作时，经氧疗，应用糖皮质激素、8受体激动药等药物治疗后，病情持续恶化者，应及时采用辅助机械通气治疗。其指证包括：神智改变，呼吸肌疲劳等。可以先使用鼻面罩等非创伤性通气方式，若无效，应及早插管机械通气。并适当使用呼气末正压通气，可以减少呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物。

11.患者，男性，65岁，吸烟40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年来劳累时有气急。查体：两肺呼吸音减弱，肺下界下移，两肺底有细小湿啰音。可能的诊断是（）。

A．大叶性肺炎

B．肺气肿

C．胸腔积液

D．支气管哮喘

E．气胸

【答案】

B

【解析】

该患者有漫长的吸烟史，加上临床表现（慢性咳嗽、咳痰、逐渐加重的气促）、肺部体征提示慢性支气管炎、肺气肿的可能性大。而选项A，大叶性肺炎一般起病急、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。选项C，胸腔积液胸部叩诊呈实音。选项D，支气管哮喘常表现为反复喘息、呼气性呼吸困难。选项E，气胸常有突发的呼吸困难，伴明显胸痛、发绀，听诊时患侧肺呼吸音减弱、消失，叩诊鼓音。

12.女性，26岁，半年来无原因认为同事指桑骂槐地议论她，街上行人的举动及电视内容都针对她。为之心情烦躁，不敢上班。该病人的精神症状可能是（）。

A．被害妄想

B．情感脆弱

C．影响妄想

D．关系妄想

E．焦虑

【答案】

D

【解析】

关系妄想——把一些无关自己的事和人，同自己联系起来。认为别人是针对自己做某事、说某些话。已经发生的某些事、出现的某些现象是和自己相关的，能影响自己。自己能影响别人。有的病友，把电视里的节目内容，认为和自己互动。

13.男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹为甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为黏液脓血便。此病例的诊断为（）。

A．急性细菌性痢疾轻型（不典型）

B．急性细菌性痢疾普通型（典型）

C．急性细菌性痢疾中毒型

D．慢性迁延性细菌性痢疾

E．急性胃肠炎

【答案】

B

【解析】

轻型细菌性痢疾，粪便有黏液但无脓血，可排除A项；中毒型是有严重的脓毒血症、休克和中毒性脑病为主要表现，可排除C项；慢性型是指细菌性痢疾病史超过2个月而未愈者，可排除D项：急性胃肠炎一般无里急后重的表现，一般是先吐后泻，也可排除E项。普通型（典型）细菌性痢疾的特点是：起病急，高热伴畏寒、寒战，继之出现腹痛、腹泻和里急后重，大便每口10多次到数十次，量少，失水不明显开始为稀便，可迅速转为黏液脓血便。

14.幽门梗阻病人呕吐10d，血压90/75mmHg，血钾3.1mmol/L，pH7.5，应诊断为（）。

A．呼吸性酸中毒

B．呼吸性碱中毒

C．代谢性酸中毒

D．代谢性碱中毒

E．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒

【答案】

D

【解析】

幽门梗阻病人呕吐导致胃液丧失过多，这是外科病人发生代谢性碱中毒的常见原因。此患者血钾3.1mmol/L（＜3.5mmol/L），pH7.5（＞7.45），属于低钾性代谢性碱中毒，选项D正确。患者无过度通气，选项E错误。

15.男性，35岁。因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。的检查是（）。

A．血清胃泌素测定

B．B超检查

C．X线胃肠钡剂

D．急诊胃镜检查

E．胃液分析

【答案】

D

【解析】

急性胃炎的确诊有赖于急诊胃镜检查。般应在大出血后24～48h进行。胃镜检查是目前诊断食管、胃和十二指B超等都不能替代它。

16.男性，18岁，近1年来对家人亲友变得冷淡，不去上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各种事情表现得无动于衷。可能的诊断是（）。

A．人格障碍

B．精神分裂症

C．抑郁症

D．恐惧症

E．创伤后应激障碍

【答案】

B

【解析】

精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神话动的不协调，病程迁延，常可发展为精神活动衰退等特征。精神分裂症的主要症状和表现有以下几方面。①幻觉：幻想自己是超级巨人；表现为极其自大，日空一切，横行霸道，与自身的现实情况完全不符。②妄想：妄想制造出一个超级巨人：表现为对研制机器人、对人类的精神控制技术等极度热衷。③思维障碍：逻辑缺陷，常有前言不搭后语、所替非所问等常人难以理解的表述，极度的默自我为中心，其他人都被认为是利用的对象；偏执、顽固。④情感障碍：残忍、冷漠、虚伪、恶毒、嫉妒等，对人对事与常人的反应完全不同，但会伪装。没有爱的能力，只有占有欲。⑤行为障碍：常有辙烈的伤人毁物和破坏一切特别是美好事物的冲动，具有爆发性和严重性。本题中患者冷淡，不去上学，不洗澡，不主动更换衣服，对与自己有关的各种事情表现得无动于衷。存在情感障碍，故考虑诊断为精神分裂症。

17.男性，58岁，患肝炎已10余年，因无力、食欲缺乏、腹胀20D诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白，球蛋白比例倒置。为治疗低蛋白血症，的血液制品是（）。

A．全血

B．新鲜冰冻血浆

C．普通冰冻血浆

D．冷沉淀

E．清蛋白

【答案】

E

【解析】

肝硬化患者肝脏合成清蛋白的功能减退，加之患者食欲缺乏，故而蛋白质摄取不足，肠道淤血致消化吸收障碍更加重蛋白质的吸收减少。同时肝硬化患者常有肝门脉高压症，大量腹水也损失很多清蛋白。故应清蛋白输注治疗。

18.男性，23岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。可能的诊断是（）。

A．溃疡性结肠炎

B．Crohn病

C．慢性细菌性痢疾

D．肠结核

E．阿米巴肠炎

【答案】

A

【解析】

腹泻见于绝大多数溃疡性结肠炎患者，黏液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重，轻者每日排便2～4次，便血轻或无：重者每日10次以上，脓血显见。粪质多为糊状，重可至稀水样。抗生素治疗对一般病例无效。

19.患者，55岁女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛6个月，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断可能是（）。

A．类风湿关节炎

B．关节内游离体

C．骨关节炎

D．风湿性关节炎

E．狭窄性腱鞘炎

【答案】

E

【解析】

患者老年女性，缓慢起病，右手拇指晨起僵硬伴疼痛，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响，首先考虑诊断拇长屈肌腱鞘炎（弹响拇）。关节内游离体见于骨关节炎，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及手指关节等部位，手指表现为有摩擦音、Heberden结节（远侧指问关节侧方增粗）。类风湿关节炎、风湿性关节炎都不会有关节弹响。

20.患者，女，56岁，10d来咳嗽、发热38℃，自服感冒药不见好转，黄痰遥渐增多，痰量30～50ml/d，偶尔有脓血痰。白细胞19×109/L；X线胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑（）。

A．肺结核

B．中央型肺璃

C．支气管肺炎

D．肺脓肿

E．周围型肺癌

【答案】

D

【解析】

肺脓肿的X线特点为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。在肺组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其四周被浓密炎症浸润所环绕。患者咳大量脓痰，白细胞增高，X线特征符合肺脓肿，故该患者首先考虑肺脓肿。

21.60岁男性，活动中突感眩晕，枕部疼痛、呕吐，步态不稳，20min后昏迷，呼吸节律不整，诊断脑出血，其部位是（）。

A．脑颞叶

B．基底节

C．脑室

D．脑桥

E．小脑

【答案】

E

【解析】

没有试题分析

22.男性，32岁，发现血压增高3年。近1年血压持续为170～200/130～140mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，可能的诊断为（）。

A．急性视盘病变

B．脑出血

C．恶性高血压

D．脑梗死

E．高血压脑病

【答案】

C

【解析】

恶性高血压是指血压显著升高（常用标准是舒张压超过140mmHg，但也有其他标准）。并伴有血管损害的综合征，血管损害可表现为视网膜出血、渗出和视盘水肿。根据本题患者的临床表现，可判断其为恶性高血压。

23.一产妇分娩时产道出血400ml，血压100/65mmHg，Hb110g/L。因平时身体虚弱，其家属要求输血以补充营养和加快恢复体力，此时正确的处理是（）。

A．输注全血2U

B．输注红细胞悬液2U

C．输注新鲜冰冻血浆400ml

D．加强饮食营养，但不输注任何血液制品

E．输注人血清蛋白

【答案】

D

【解析】

输血的适应证有：大量失血、贫血或低蛋白血症、重型感染、凝血异常，此产妇失血量400ml，低于总血量的10%（500ml），可以通过自身调节得到代偿，而又不符合输血的适应证，不需输血。

24.男性，38岁，1个月来乏力、食欲差，左上腹胀痛。查体：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血红蛋白70g/L，白细胞260×109/L，血小板210×109/L，白细胞分类：中性粗细胞及晚幼粒细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低，治疗（）。

A．羟基脲

B．三代头孢菌素

C．脾切除

D．DA方案

E．保肝治疗

【答案】

A

【解析】

慢性粒细胞性白血病的治疗，患者慢性病程，脾大症状非常突出，白细胞增高明显，红系细胞减少，应诊断为慢性粒细胞白血病。羟基脲为周期特异性抑制DNA台成的药物，起效快，但持续时间较短。不良反应较少，与烷化剂无交叉耐药性，为当前慢性粒细胞性白血病化疗药物。

25.男性，60岁，因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后心脏杂音消失。该患者可能的诊断是（）。

A．心脏乳头肌功能失调

B．心脏乳头肌断裂

C．心脏游离壁破裂

D．心脏二尖瓣穿孔

E．心室膨胀瘤

【答案】

A

【解析】

急性心肌梗死患者可因左心室代偿性扩张或二尖瓣乳头肌梗死导致乳头肌（主要为二尖瓣乳头肌）缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。患者为急性心肌梗死病人，心尖部出现2/6～3/6级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，抗缺血治疗杂音消失，故可排除乳头肌断裂。所以患者可能诊断是乳头肌功能失调。

26.患者，男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度增大；血红蛋白40g/L，白细胞6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始细胞占60%，过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为（）。

A．急性粒细胞性白血病

B．急性早幼粒细胞白血病

C．急性淋巴细胞性白血病

D．急性红白血病

E．急性单核细胞性白血病

【答案】

E

【解析】

患者有感染、出血、贫血、肝脾大以及骨髓中异常的原始细胞大量增殖，符合急性白血病的诊断标准。根据过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，可诊断急性单核细胞性白血病。

27.男性，32岁，系复发性甲亢摘人，现药物治疗6个月，FT3，FT4正常，甲状腺Ⅱ度肿大，TSAB滴度仍高，且较前无明显下降，下一步的治疗应选择（）。

A．加大抗甲状腺药物剂量

B．减少抗甲状腺药物剂量

C．继续目前治疗

D．手术治疗

E．除原治疗外，加免疫抑制药

【答案】

D

【解析】

没有试题分析

28.男性，50岁。因肾病综合征入院做肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少，低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肢水肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时可能的原因是（）。

A．伴发肾石症

B．原有膜性肾病加重

C．伴发泌尿系肿瘤

D．肾静脉血栓形成

E．泌尿系结核病

【答案】

D

【解析】

肾病综合征患者由于促凝因子增加，而抗凝和纤溶机制受损，以及静脉淤血、高脂血症、低蛋白血症、血液浓缩、激素和利尿药的使用等因素，血液处于高凝状态。故肾病综合征容易发生血栓及栓塞并发症，其中以肾静脉血栓为常见。本病突然出现双侧肾脏病变，应考虑肾前血管病变，加之水肿加重，双肾增大，所以肾静脉血栓有可能。

29.患者，男，30岁，惠甲状腺功能亢进症，突然出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射战退，无肌萎缩。血钾测定23mmol/L，你认为可能是下列哪种情况？（）

A．慢性甲亢性肌病

B．周期性瘫痪

C．周围神经炎

D．重症肌无力

E．癔症

【答案】

B

【解析】

周期性瘫痪：多见于青年男性，发病诱因多为过度劳累、饱餐、寒冷等。多在夜间发病，呈四肢弛缓性瘫痪，很少侵犯呼吸肌。多数周期性瘫痪原因不明，部分患者有家族史。伴发甲状腺功能亢进、肾病或其他代谢性疾病的则为继发性阁期性瘫痪。发作时血钾降低，但屎钾不多，可能由于钾转移至肝及肌细胞内所致。患者为青年男性，有甲状腺功能亢进病史，发病时出现肌无力，血钾降低，应考虑为周期性瘫痪。

30.女性，34岁，上腹部疼痛3D，右下腹疼痛12h，体温37.8℃，既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发现右髂窝内有较多淡黄色浑浊液体，阑尾外观无异常。应考虑的原发病为（）。

A．急性盆腔炎

B．原发性腹膜炎

C．单纯性阑尾炎

D．右侧输尿管结石伴感染

E．十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔

【答案】

E

【解析】

患者为中年妇女，转移性右下腹痛。典型的阑尾炎，腹痛表现为先出现上腹部疼痛，数小时（6～8h）后转移到右下腹麦氏点。该患者上腹部疼痛3d，既往有溃疡病史，术中见右髂窝内有较多淡黄色浑浊液体、阑尾外观无异常，考虑为胃十二指肠溃疡穿孔，胃内容物经有结肠旁沟流至右下腹。故答案选E。其他都不会表现为转移性右下腹痛

31.女性，10岁，诊断为重症心肌炎，心脏听诊可能出现的特征性体征是（）。

A．开瓣音

B．S2固定分裂

C．钟摆律

D．S1增强

E．P2增强

【答案】

C

【解析】

钟摆律为心尖部心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀，有如钟摆的“嘀嗒”声音，故称钟摆律。若同时有心动过速，心率120/min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗死等。

32.患者，老年男性，因咳嗽，咳黄痰3d就诊。查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左心室射血分数55%，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当（）。

A．抗生素

B．化痰药物

C．血管紧张素转化酶抑制药

D．定期做超声心动图

E．胸部X线检查

【答案】

C

【解析】

血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）类药物有明显的降压作用，患者本身就主动脉瓣狭窄，使用ACEI类药物有收缩压降低而晕厥的危险。且ACEI类药物有干咳的不良反应，使用ACEI类药物可加重患者咳嗽症状。故该患者应用血管紧张素转化酶抑制药不恰当。

33.女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA低滴度阳性，RF（+）和IgG补体升高，可能的诊断是（）。

A．多肌炎

B．系统性红斑狼疮

C．类风湿关节炎

D．干燥综合征

E．混合性结缔组织病

【答案】

C

【解析】

类风湿关节炎的特点就是对称性多关节肿痛和晨僵，以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节为著，并可在关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节。风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风～般无晨僵表现，骨性关节炎虽有晨僵，持续时间一般较短，且关节损害多见于老年人下肢关节，活动后改善。患者临床表现符台类风湿关节炎，故诊断首先考虑类风湿关节炎。

34.男性，28岁，查血压160/95mmHg（21.3/12.6kPa），Hb80g/L，尿蛋白（+），颗粒管型2或3个/HP，BUN10mmol/L，Cr220μmol/L。对该患者不宜采取（）。

A．低蛋白饮食

B．高蛋白饮食

C．低钠饮食

D．根据尿量多少适当限水

E．低磷饮食

【答案】

B

【解析】

本病例应考虑为慢性肾衰竭早期。给予的治疗，首先应限制蛋白饮食，可使血尿素氨水平下降，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。患者一般合并有低钠血症和高磷血症，应采用低钠、低磷饮食。并根据尿量挟定饮水量。而高蛋白饮食则会加重病情。

35.女性，26岁，发冷发热，轻度黄疸，脾肋下2cm，血红蛋白76g/L，白细胞12×109/L，血小板150×109/L，Coombs试验直接阳性，Ham试验阴性，诊断为（）。

A．阵发性睡眠性血红蛋白尿

B．阵发性寒冷性血红蛋白尿

C．自身免疫性溶血性贫血

D．肝炎后合并继发性贫血

E．Evans综合征

【答案】

C

【解析】

没有试题分析

36.男性，16岁，3D来左膝关节肿胀。自幼于外伤后易出血不止。查体：皮肤黏膜来见出血及紫癜，出血时间2min；凝血时间30min，凝血酶原时间正常，疾病分类应为（）。

A．纤维蛋白生成障碍

B．凝血酶生成障碍

C．血小板异常

D．凝血活酶生成障碍

E．血管壁功能异常

【答案】

B

【解析】

患者的临床表现提示凝血功能障碍，关节肿胀提示关节内出血可能。应首先考虑血友病。血友病是一组先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。其中包括血友病甲（因子Ⅷ、AHG缺乏），血友病乙（因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏）及血发病丙（因子Xl、PTA缺乏）。血友病为性染色体携带，男性发病多于女性，女性多为携带者。血友病甲多见。血友病为凝血酶生成障碍性疾病，所以本题选B项。

37.男性，35岁，外伤后腰痛伴右下肢麻木1周。查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退，疑有腰椎间盘突出症，有诊断价值的检查方法是（）。

A．X线片

B．透视

C．CT

D．核素骨扫描

E．肌电图

【答案】

C

【解析】

患者中年男性，外伤后腰痛伴右下肢麻木1周。查体：腰部活动受限，右小腿外侧感觉减退。首先考虑诊断腰椎间盘突出合并神经根受压（腰5神经或骶1神经）。单纯x线片、透视不能直接反映是否存在椎间盘突出。CT和MRl可显示骨性椎管形态、黄韧带是否增厚及椎间盘突出的方向、大小等，有诊断价值，但必须结合临床表现。核素骨扫描用于诊断肿瘤骨转移。肌电图对腰椎间盘突出症的诊断没有意义。

38.男性，30岁，既往有贫血，2d采突然高热头痛呼吸困难，尿量100ml/d，血压12/6kPa，血红蛋白40g/L，网织红细胞12%，TC0217mmol/L，BUN14mmol/L，其诊断为（）。

A．感染中毒性休克

B．慢性肾炎急性发作

C．感染中毒性肾功能不全

D．急性溶血性贫血伴肾功能不全

E．以上均不可能

【答案】

D

【解析】

没有试题分析

39.男性，50岁。被发现昏倒在煤气热水器浴室内。查体：浅昏迷，血压160/90mmHg，口唇樱红色，四肢无瘫痪，尿糖（++），尿酮体（-），可能的诊断是（）。

A．脑出血

B．脑梗死

C．急性心肌梗死

D．急性一氧化碳中毒

E．糖尿病酮症酸中毒

【答案】

D

【解析】

患者有煤气的接触史，口唇呈樱桃红色，有中枢神经系统损害的表现，首先应该考虑急性一氧化碳中毒。脑出血的患者一般有肢体活动障碍的表现；急性心肌梗死患者血压多下降，嘴唇不会呈樱桃红色：糖尿病酮症酸中毒的患者尿酮体多为阳性的，因此可排除A、B、C、E选项。

40.女性，32岁。双腕和膝关节疼痛，伴高热2个月。曾有癫痫样发作1次。心脏超声检查示中等量心包积液；X线胸片示右侧少量胸腔积液。血常规检查Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白（++），多种抗生素治疗无效，可能诊断（）。

A．肾小球肾炎急性发作

B．恶性肿瘤颅内转移

C．系统性红斑狼疮

D．结核性胸膜炎和心包炎

E．再生障碍性贫血

【答案】

C

【解析】

患者的临床表现属于多器官受累，具有系统性红斑狼疮的诊断标准中的5项，①神经系统病变：癫痫样发作；②关节炎≥＞2个；③浆膜炎：胸膜炎或心包炎：④血液系统异常：Hb、WBC和血小板下降；⑤肾脏病变：尿蛋白（++），故可以考虑诊断系统性红斑狼疮。

41.患者，男，35岁，胫骨中1/3骨折，容易发生的并发症是（）。

A．胭动静脉受压

B．骨筋膜室综合征

C．腓总神经损伤

D．骨折延迟愈合

E．膝关节僵硬

【答案】

D

【解析】

胫骨干在三棱形和四边形交界处是胫骨骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易刺破皮肤，称为开放性骨折。胫骨上1/3骨折可损伤胫后动脉，引起小腿骨筋膜室综合征；胫骨的营养血管从胫骨干的上、中1/3交界处进入骨内下行，所以胫骨中、下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。

42.某建筑工人，从高处坠落，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，来院急诊。检查见腰部不能活动，双侧腹股沟以下感觉，运动及反射消失。X线显示T12椎体压缩性骨折。入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可能是（）。

A．脊髓震荡

B．脊髓出血

C．脊髓水肿

D．脊髓受压

E．马尾损伤

【答案】

A

【解析】

患者高坠伤，腰背挫伤，双下肢弛缓瘫痪，入院后2h其双下肢功能逐渐恢复。脊髓遭受强烈震荡后损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能及反射全部消失，数分钟或数小时内完全回复，有可能的诊断为脊髓震荡。脊髓出血、脊髓水肿、脊髓受压不会很快自发缓解。马尾神经损伤见于第2腰椎以下骨折脱位。

三、A3型题（以下提供若干个案例，每个案例下设若干道考题。请根据考题所提供的信息，在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。）

1.（共用题干）

女性，38岁，心脏听诊发现心尖部收缩中、晚期喀喇音。

1.该患者可能的心脏瓣膜病变是（）。

A.二尖瓣狭窄

B.二尖瓣脱垂

C.三尖瓣狭窄

D.主动脉瓣狭窄

E.肺动脉瓣狭窄

【答案】

B

【解析】

心尖区收缩中、晚期喀喇音提示二尖瓣脱垂。故本题选B项，可排除A、C、D、E选项。

2.查体：体温38.6℃，睑结膜苍白，可见出血点，心率102/min，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双肺未闻及干、湿性啰音，脾肋下2cm。尿液检查：蛋白（+），WBCO或1个/HP。该患者发热可能的原因是（）。

A.肺炎

B.风湿活动

C.缺铁性贫血

D.泌尿系感染

E.感染性心内膜炎

【答案】

E

【解析】

患者为中年女性，除了心脏存在异常，还可见睑结膜出血点，脾增大，尿液异常，多个系统受累，可以用感染性心内膜炎解析。

3.为明确发热病因必须检查（）。

A.血沉

B.血培养

C.尿细胞计数

D.血清铁浓度

E.血红细胞计数

【答案】

B

【解析】

血培养可以明确发热病因，如果为感染性心内膜炎，则血培养阳性，故本题选8，可排除A、C、D、E选项。

2.（共用题干）

女性，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。

1.诊断首先考虑（）。

A.系统性硬化症

B.骨关节炎

C.痛风

D.类风湿关节炎

E.风湿性关节炎

【答案】

D

【解析】

类风湿关节炎的特点就是对称性多关节肿痛和晨僵，以近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节为著，并可在关节隆起部与受压部皮下出现无痛性结节。风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、痛风一般无晨僵表现，骨性关节炎虽有晨僵，持续时间一般较短，且关节损害多见于老年人、下肢关节，活动后改善。患者临床表现符合类风湿关节炎，故诊断首先考虑类风湿关节炎。

2.有助于确定诊断的是（）。

A.关节影像检查

B.滑液检查

C.抗核抗体

D.ESR

E.CRP

【答案】

A

【解析】

关节X线检查是对类风湿关节炎的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，尤其是手指和腕关节的x线片。滑液的增多说明关节有炎症，但不能确定是何种疾病所致。血沉和血C反应蛋白只反映炎症的活动性，抗核抗体在多种结缔组织疾病中均可阳性。

3.（共用题干）

患者，男，30岁，餐后突发右上腹及剑突下痛，放射到右肩及后背部，2h后疼痛剧烈，伴恶心，并吐出所进食物。仍不缓解，急诊就医。数年“胃病”史及胆石症历史，间有胆绞痛发作，查体：痛苦病容，体温37.2℃，呼吸28/min，浅快，律齐；全腹胀，上腹肌紧张，压痛反跳痛（+）；移动性浊音（±）。白细胞12×109/L，血红蛋白125g/L，尿淀粉酶400U（温氏法正常值32U）。

1.下列初步诊断中，不可能的是（）。

A.胃十二指肠溃疡穿孔

B.急性胆囊炎

C.急性肠梗阻

D.急性胰腺炎

E.急性胃肠炎

【答案】

E

【解析】

没有试题分析

2.排除该项诊断的主要根据是（）。

A.患者有持续腹痛

B.尿淀粉酶轻度升高

C.上腹部存在肌紧张、反跳痛

D.患者体温轻度高

E.患者有腹胀

【答案】

C

【解析】

没有试题分析

3.为了确立诊断可选择的检查中，不包括（）。

A.急诊B超检查

B.立位腹部X线片检查

C.血淀粉酶检查

D.诊断性腹腔穿刺检查

E.急诊上消化道钡剂检查

【答案】

E

【解析】

患者中年男性，餐后突发右上腹及剑突下痛、放射到右肩及后背部，2h后疼痛剧烈，伴恶心、呕吐，吐后不缓解。数年“胃病”史及胆石症史，间有胆绞痛发作。查体：痛苦病容，体温稍高，呼吸浅快。全腹胀，上腹局部腹膜刺激征，移动性浊音可疑。白细胞升高，尿淀粉酶升高明显。目前不能明确诊断，胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎都有支持诊断的依据，但因为有局部腹膜刺激征，故可以排除急性胃肠炎。为明确以上各项可能诊断，可选择立位X线腹平片检查、急诊B超检查、血淀粉酶检查、诊断性腹腔穿刺检查：因为患者可能为胃十二指肠溃疡穿孔，故不宜做急诊消化道钡剂检查，以免加重病情。

4.（共用题干）

女性，45岁，诊断为巨大结节性甲状腺肿，在颈丛麻醉下行一侧甲状腺全切，另一侧甲状腺大部切除术，术后第2天突然发生窒息，面肌和手足持续性痉挛。

1.此时首要的处理是（）。

A.检查引流管通畅与否

B.拆除颈部切口缝线，检查有无积血

C.气管切开

D.立即静脉注射10%氯化钙20ml

E.立即喉镜检查

【答案】

D

【解析】

没有试题分析

2.进一步的检查是（）。

A.抽血查血清钙、磷浓度

B.抽血查T3、T4

C.抽血查血糖

D.抽血进行血气分析

E.抽血查肝功能

【答案】

A

【解析】

没有试题分析

3.预防此种并发症的关键是（）。

A.结扎、切断甲状腺上动脉应紧贴甲状腺上极

B.结扎甲状腺下动脉要靠近颈总动脉

C.保留腺体要适当

D.术中常规做气管切开

E.必须保存两叶腺体背面部分

【答案】

E

【解析】

没有试题分析

5.（共用题干）

女性，18岁。咳嗽4个月，伴低热，1个月前右膝部外伤。体格检查：跛行，右股四头肌萎缩，右膝肿胀，浮髌试验（+）。

1.该患者应首先进行哪项检查（）。

A.右膝CT

B.血常规

C.血沉

D.右膝穿刺抽液，生化检查及细菌培养

E.胸部平片及右膝正侧位片

【答案】

E

【解析】

没有试题分析

2.肺部平片示右上肺有散在钙化灶，血沉90mm/h，这时初步诊断是（）。

A.类风湿关节炎

B.化脓性关节炎

C.结核性关节炎

D.创伤性关节炎

E.风湿性关节炎

【答案】

C

【解析】

没有试题分析

6.（共用题干）

患者，男性，65岁，陈旧性广泛前壁心肌梗死7年，活动后胸闷，心悸、气短2年，近1周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP160/90mmHg，P120/min。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音；双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音；腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/L。心电图：V1～V6导联ST段压低0.05～0.1mV。血清肌钙蛋白Ｉ正常。

1.该患者目前可能的诊断是（）。

A.气管梗阻

B.肺动脉栓塞

C.支气管哮喘

D.急性心肌梗死

E.急性左心衰竭

【答案】

E

【解析】

左心衰竭主要表现为疲倦乏力，呼吸困难，初起为劳力性呼吸困难，终而演变为休息时呼吸困难，只能端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现，有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣，特别严重的可演变为急性肺水肿，表现为剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的黏液痰（典型为粉红色泡沫样痰）、发绀等症状。心电图可有ST段改变。所以患者首先考虑急性左心衰竭。

2.该患者暂不宜立即使用（）。

A.毛花苷C

B.卡维地洛

C.硝普钠

D.硝酸甘油

E.呋塞米

【答案】

B

【解析】

急性左心衰竭病人应使用强心药，目前多用毛花昔CO2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml静脉缓注。此外还需快速利屎：一般静脉注射呋塞米20～40mg，以期迅速减少有效循环血量，减轻心脏前负荷和肺淤血及水肿。经上述处理心力衰竭仍未能得到控制时，可采用酚妥拉明或硝普钠等血管扩张药治疗。硝酸甘油舌下含化于病情早期应用亦有效。卡维地洛多用于慢性心力衰竭患者，故暂不考虑使用。

3.该患者心功能分级为（）。

A.Killip分级Ⅱ级

B.Killip分级Ⅲ级

C.Killip分级Ⅳ级

D.MYHA分级Ⅲ级

E.NYHA分级Ⅳ级

【答案】

B

【解析】

Killip分级是急性心肌梗死引起心力衰竭的分级法。Ｉ级尚无明显心衰；Ⅱ级有左心衰竭：Ⅲ级有急性肺水肿：Ⅳ级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。患者诊断为心肌梗死后急性左心衰竭，出现气促，大汗，双肺底中小水泡音，出现了急性肺水肿。而心率增快，血压增高，无心源性休克征象，可考虑诊断为Killip分级为Ⅲ级。

4.该患者血压控制目标至少是（）。

A.160/90mmHg

B.150/90mmHg

C.140/90mmHg

D.130/90mmHg

E.130/80mmHg

【答案】

E

【解析】

18～60岁以及60岁以上同时伴有糖尿病的高血压病人血压要降到130/80mmHg以下。住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L。考虑有糖尿病不能除外，所以血压要降到130/80mmHg以下，所以本题选E项。

5.住院期间测餐后血糖3次，餐后2h血糖为14.0～16.0mmol/L，其降压药物宜（）。

A.血管紧张素转化酶抑制药

B.利尿药

C.α受体阻滞药

D.钙通道阻滞药

E.硝酸酯类药

【答案】

A

【解析】

ACEI用于降压的大优点是对脂代谢和糖代谢的良好作用，与β受体阻滞药、利尿药不同，ACEI可以提高胰岛素的敏感性，对糖尿病病人的血糖代谢无不良反应，故可作为糖尿病合并高血压患者的药。对糖尿病肾病可延缓终末肾衰竭发生。本患者血管紧张索转化酶抑制药。

7.（共用题干）

男，25岁，背部刀伤，伤口流血2h，体查：神志尚清楚，诉口渴，皮肤苍白，稍冷，脉搏110/min，血压12/9.33kPA（90/70mmHg），脉压小，表浅静脉塌陷，尿少。

1.此病人休克达何种程度？（）

A.中度

B.轻度

C.重度

D.晚期

E.代偿期

【答案】

A

【解析】

没有试题分析

2.估计此病人失血量约占全身血容量的多少？（）

A.＜20%

B.20%

C.20%～40%

D.40%左右

E.50%左右

【答案】

C

【解析】

没有试题分析

3.应采取何种措施？（）

A.门诊观察

B.胸部X线摄片

C.全血细胞计数

D.收住院手术治疗

E.输血

【答案】

D

【解析】

没有试题分析