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2014中西医执业医师:内科复习指导-循环系统疾病

2014-04-19爱医培训

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一、心功能不全

(一)病因――心排出量下降,周围器官供血不足

1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)

2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)

3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄

右心后负荷增加――阻塞性肺气肿

左心后负荷增加――回心血量增加

4、严重心律失常――如快速性心律失常

(二)左心衰

――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主

1、症状:劳力性呼吸困难――早症状

心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血

2、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第二心音亢进,交替脉

(三)右心衰

――以体循环静脉瘀血表现为主

1、症状:腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛

少尿及呼吸困难

2、体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿

胸水和(或)腹水,肝肿大。晚期可有黄疸、腹水

鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高

(四)治疗

1、利尿剂――小剂量,逐渐加量

急性肺水肿――速尿

充血性心衰时不宜用――甘露醇

2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤

禁忌:窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞

不良反应:心律失常,以室性期前收缩常见

中毒处理:停药

快速性心律失常:钾不低――苯妥英钠

低钾――补钾

缓慢性心律失常――阿托品

二、心律失常

(一)快速性心律失常

1、室上性心动过速

――颈动脉按摩能使心率突然减慢

表现:心率快规则,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化

2、早搏

(1)房早:提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全

(2)房室交界性早搏:提前出现的QRS,其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全

(3)室性期前收缩:QRS提早出现,畸形、宽大,其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全

3、室性心动过速(室颤):QRS畸形,T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分

――是电复律的适应证

4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。

――容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄

5、房扑:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形态正常

(二)缓慢性心律失常

1、窦缓:心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐

治疗:<40次/分――阿托品

2、房室传导阻滞

(1)I度房阻:窦性P波,其后有QRS;P-R间期延长>0.2

(2)II度房阻

I型:P-R期延长,R-R缩短,直到P波后无QRS出现

II型:P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏

治疗:异丙肾;阿托品

(3)III度房阻:窦性P波,P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

3、病窦综合征:持续、严重,有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现

治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾

三、心脏骤停

(一)病因:常见的是冠心病及其并发症

左室射血分数低于30%是猝死的强预测因素

(二)治疗:

首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气道通畅

1、除颤和复律

室颤的治疗措施――非同步直流电击除颤

2、药物

利多卡因――利于心脏保持电的稳定性

难治性室速和室颤电击后仍没有好转,――胺碘酮

急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂

缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素,阿托品

肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的药

异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓

3、复苏

能否成功的关键――恢复有效心律

基础复苏的目的――建立人工循环

心肺复苏后成败的关键――脑复苏

四、原发性高血压

血压调节机制:

急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现

慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成

(一)病理

早期主要变化――周身小动脉痉挛

持续多年后,病变显著的是――肾细小动脉硬化

(二)表现

1、原发性醛固酮增多症

主要临床特征:长期的血压增高和顽固的低钾血症

2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高

(三)并发症

我国高血压常见的死亡原因――脑血管意外

急进型高血压常见的死亡原因――尿毒症

(四)治疗

1、急症――硝普钠

2、常用药:利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB

3、应用:

1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂

2)轻中度肾功能不全――用ACEI;

3)老年人收缩期高血压――选利尿剂,长效二氢吡啶

4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂

5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂

6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂

培训果医学教育预祝广大考生能够取得优异成绩,顺利通过考试!


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