2012执业医师呼吸系统考试要点（十三）

2012-08-09爱医培训

   胸部损伤（气胸+血胸）

   一、损伤性气胸
   （一）闭合性气胸（和外界不通）
   治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；
   肺萎陷>20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。

   （二）开放性气胸（和外界通）
   1、临床表现：大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动，（即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）
   注：吸气时，健侧低于大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。
   呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。
   2、治疗：处理原则：变开放为闭合。
   用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；
   液体引流则在腋中线和腋后线6~8肋间隙；

   （三）张力性气胸（危险的气胸也叫高压性气胸）
   1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。
   典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿-----就是张力性气胸
   2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。

   二、损伤性血胸（纵膈向键侧移动，不凝血）
   1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。不凝血原因去纤维化作用。
   2、诊断：出血量<=500mL为少量血胸；
   500~1000mL为中量血胸；
   >1000mL为大量血胸；

   3、进行性血胸的判断：
   ①脉搏持续逐渐加快、血压降低。
   ②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。
   ③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。
   ④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
   ⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。
   ⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

   4、感染性血胸的判断：
   ①有畏寒、高热等感染的全身表现。
   ②积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。
   ③抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。
   ④胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500:1，感染时白细胞显着增加，比例达100:1，可确诊为感染性血胸。

   5、治疗：
   （1）进行性血胸：及早开胸探查术。
   （2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

   三、肋骨骨折
   1、临表特点
   （1）单根单处肋骨骨折：多见于4~7肋骨，因其长而薄。
   （2）多根多处肋骨骨折：大特点（典型的临表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又称为连枷胸。
   （3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%~8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑
   2.治疗：止痛，固定。
   单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。
   多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围--包扎固定。
   大范围—-牵引固定。
   错位大比较大的—-内固定。
   开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。

    注意：
   1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。
   2.气：2肋；水：6-8肋。
   3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。
   （1）出血在心包上-----心脏舒张受限---静脉回流障碍导致静脉压增高---颈静脉怒张
   （2）出血在心包上-----心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降、脉压小
   （3）出血在心包上-----心脏舒张受限—听诊心音遥远；确诊-----心包穿刺（剑突下左肋旁）
   4.红细胞/白细胞：胸腔无感染：500/1
   胸腔有感染：100/1
   血胸：1000/1
   5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以诊断为多根多处肋骨骨折。
   6.胸廓挤压征阳性。