2016年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(4)

病毒性肝炎(肋痛)

例：孙某，男性，52岁，职员，已婚。2011年3月22日初诊。

发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未作进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。

查体：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)，未见其他阳性体征。

辅助检查：肝功能谷丙转氨酶 52U/L，谷草转氨酶 128U/L，总胆红素 16μmol/L。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。

答题要求：

1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：请与自身免疫性肝炎相鉴别。

主诉:肝区隐痛伴遇劳加重一周(1分)

现病史：孙某，男性，52岁，职员，已婚，1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩。(2分)

既往史：乙肝表面抗原阳性史10年(1分)

体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。神志清，中等体形，舌质红，苔少，脉弦细。肝区叩痛(+)(1分)

辅助检查：肝功能谷丙转氨酶 52U/L，谷草转氨酶 128U/L，总胆红素 16μmol/L。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。(1分)

中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

以胁痛为主症，诊断为胁痛。年老体虚，精血亏损，肝阴不足，又兼肝郁化热，耗伤肝阴，不能濡养肝络，故而胁肋隐痛，悠悠不休。遇劳加重为阴虚胁痛之特征。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。肝主筋，肝阴不足，四肢筋骨失于濡养，故倦怠乏力。舌质红，苔少，脉弦细均为阴虚内热之象。

西医诊断依据：(6分)

1.发现HBsAg阳性史10年。

2.胁痛，乏力，头晕目眩，心烦，口干咽燥。

3.肝功能：谷丙转氨酶 52 U/L，谷草转氨酶 128 U/L，总胆红素 16 μmol/L;乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc抗体(+)。

鉴别诊断：(4分)

自身免疫性肝炎：可有持续发热，游走性、复发性大关节炎等肝外表现，患者无乙肝感染史，免疫学中自身抗体相关检查多呈阳性表现。

诊断：

中医疾病诊断：胁痛 (2分)

中医证型诊断：肝肾阴虚证(2分)

西医诊断：乙型病毒性肝炎(3分)

中医治法：养血柔肝，滋阴补肾。(2分)

方 剂：一贯煎加减。(2分)

药物组成、剂量及煎服法：(3分)

生地黄15g 枸杞子15g 北沙参15g 麦冬9g 川楝子12g 山栀子9g 当归9g

三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医治疗原则及方法：(4分)

1.干扰素治疗，可联合利巴韦林抗病毒。

2.保肝药物。

3.对症支持。

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