口腔执业医师考试－ 一、问诊的方法、主诉及病史采集

 一、问诊的方法、主诉及病史采集

1．问诊的方法问诊是医师通过询问方式，了解患者疾病的发生、发展和现状以及检查治疗经过等过程。问诊是采集病史、诊断疾病基本、重要的手段。问诊的内容主要包括：

(1)一般项目(患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯等)；

(2)主诉；

(3)现病史；

(4)既往史；

(5)个人史；

(6)月经、婚姻及生育史；

(7)家族史。

问诊方法及需要注意的问题：

(1)对患者态度要亲切、和蔼、同情和耐心，取得患者的信任和协作；

(2)要用通俗易懂的语言，简明扼要地询问病情，尽量不使用医学术语；

(3)要有高度的爱伤观点，避免对患者有不良刺激的语言和表情；

(4)问诊过程中要条理性强，善于抓住重点，深入细致地询问，并耐心启发患者回答与诊断有关的病史，不可按主观想象去暗示或诱导患者，以免影响病史的真实性；

(5)注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况；

(6)问诊过程中医师要边听患者讲述，边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系，后将患者的叙述按先后、主次加以归纳整理，按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。

2．主诉及病史采集主诉是指患者就诊时感觉明显、痛苦的主要症状(或体征)及其持续的时间。记录时应包括症状、部位及时间。文字要简明扼要，一般以不超过20字为宜，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不只一个，要按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情又比较复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和诊治情况。应包括：

(1)发病情况、起病日期、有关发病因素等；

(2)病情演变，曾经过治疗否，治疗的方式和疗效(尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名称等)；

(3)目前主要症状和问题；

(4)与本病有鉴别诊断的症状表现；

(5)发 病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常情况。既往史指患者以往的健康状况和曾患疾病。主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。既往史 的记录基本与内科病史相同，但应特别注意有无系统疾病、损伤史、手术史、输血史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物应用史。

个人史包括社会经历(出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等)、职业及工作条件、习惯及嗜好和野游史、外遇史等。

月经及婚育史：月经史包括初潮年龄、经期(天)／周期(天)、末次月经时间(或绝经年龄)、月经规则否、月经量、有无痛经、白带等，以及妊娠及分娩次数，有无早产、流产史。

家族史：双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，应注意询问是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等)。对已死亡的直系亲属，也需问明。

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