2015外科主治医师手术指导：结直肠癌

2014-12-01爱医培训

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2015外科主治医师手术指导：结直肠癌

结直肠癌

【病史采集】

1.排便习惯改变和大便带血;

2.腹痛和腹部不适;

3.腹部肿块;

4.急、慢性肠梗阻症状;

5.贫血等慢性消耗性表现;

6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现;

7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史;

8.有无结肠癌家族史。

【体格检查】

1.全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度;

2.直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。

【辅助检查】

1.大便常规加隐血试验;

2.CEA测定;

3.钡灌肠检查;

4.纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查;

5.B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况;

6.CT检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况;

7.必要时ECT检查，了解骨转移情况;

8.普外手术前常规检查。

【诊断】

根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。

【鉴别诊断】

应与以下疾病鉴别诊断：

1.慢性结肠炎、克隆病等;

2.慢性痢疾;

3.阑尾周围脓肿;

4.肠腔内良性肿瘤和息肉。

结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。

5.Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：

(1)A0期：癌肿局限于粘膜内;

(2)A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层;

(3)A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。

6.Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移;

7.Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期：

(1)C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜;

(2)C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。

【治疗原则】

1.手术适应证：手术是大肠癌可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤;

2.术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食;术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂(番泻叶或篦麻油)，术前晚或术晨清洁灌肠;手术日晨置胃管、尿管;

3.手术方式：

(1)根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：

结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结;根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。

直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结;对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术(Dixon术)，经腹会阴联合切除术(Miles术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术。

(2)姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。

(3)急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。

(4)辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。

【疗效标准】

1.治愈：根治性切除手术，切口愈合。

2.好转：姑息性切除手术，切口愈合，或未作手术治疗肿块缩小者。

3.未愈：非手术治疗，肿块未缩小;或未治疗。

【出院标准】

达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定，可出院。