便血的诊断思路-执业医师实践技能大纲知识点

2013-05-08爱医培训

1.病史采集

（1）现病史

1）针对便血本身的问诊

便血的病因和诱因：有无饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。有无服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系有助推测出血部位、速度及可能的病因。

便血量：有助于推测出血量。但由于粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。

患者的一般情况：有无口渴、黑朦、头晕、出汗、心悸等症状。

2）相关鉴别问诊：伴随症状对确定病因很有帮助。

里急后重（tenesmus）即肛门坠胀感：常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为直肠、肛门疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。

腹痛：上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。慢性反复上腹痛，呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或阿米巴痢疾。腹痛伴便血还见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、肠系膜血栓形成或栓塞等。

全身出血倾向：伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如流行性出血热、重症肝炎、白血病、血友病等。

发热：伴发热常见于传染性疾病，如流行性出血热、败血症、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

腹部肿块：伴腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠道淋巴瘤、肠结核、肠套叠及Crohn病等。皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现毛细血管扩张，提示可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

3）诊疗经过问诊：

患病以来是否到医院就诊？做过哪些检查？体格检查有哪些阳性发现？有无行血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等生化检查、腹部B超或CT检查、内镜检查、病理检查等，结果如何？

治疗和用药情况，结果如何？包括一般急救措施及补充血容量、各种止血药物等治疗的疗效。

4）患病以来一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。

（2）相关既往及其他病史的问诊

1）既往史：有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物和食物过敏史，有无外伤手术史，尤其胃肠手术史。应注意过去是否有腹痛、腹泻、腹鸣、痔、肛裂病史，是否使用抗凝药物等。

2）个人史：有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶游史，配偶健康状况，月经婚育情况等。

3）有无相关家族遗传史。

2.体格检查

（1）腹部查体：特别注意腹部压痛及腹部包块。

（2）全身体检：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。一定要常规检查肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管；直肠指检有无肿物。

3.辅助检查

（1）实验室检查：常规血、尿、粪便和生化检查。疑伤寒者作血培养及肥达试验。疑结核者作结核菌素试验。疑全身性疾病者作相应检查。

（2）内镜及影像学检查：除某些急性感染性肠炎如伤寒、痢疾、坏死性肠炎等之外，绝大多数下消化道出血的定位和病因需依靠内镜及影像学检查确诊。

结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末段病变的检查方法。其优点是诊断敏感性高、可以‘发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应当注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称为全结肠检查。

X线钡剂造影：X线钡剂灌肠多用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变易漏诊，有时无法确定病变性质。因此对X线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血需进行结肠镜检查，已作结肠镜全结肠检查患者则不强调x线钡剂灌肠检查。

小肠X线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。小肠X线钡剂造影检查敏感性低、漏诊率相当高。小肠气钡双重造影在一定程度上提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行经口插管法小肠钡剂造影。

X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

（3）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行，适用于：内镜检查（特别是急诊内镜检查）及X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因为严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可根据情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。

放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描，在出血速度>0.1ml／min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位，并且可监测出血达24小时。该检查创伤少，但存在假阳性和定位错误，可作为出血初步定位。本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，约90％Meckel憩室合并出血者有异位胃黏膜存在，而异位胃黏膜对锝有浓集作用。对持续大出血患者宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量>0.5ml／min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤还有定性价值。

（4）胶囊内镜或小肠镜检查：小肠镜可以直接观察各段小肠的出血病变。近年发明了胶囊内镜，患者在吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，对小肠出血疾病诊断有价值，而且患者痛苦小。

（5）手术探查：各种检查不能明确出血灶，而持续大出血危及患者生命时，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。