实践技能考试考官常问问题汇总（三）

2012-06-25爱医培训

   脂肪瘤手术步骤：沿皮纹切开脂肪瘤的表面皮肤，用弯止血钳沿瘤体包膜分离肿瘤钳夹及结扎所有见到的血管脂肪瘤多呈多叶状形态不规则。应注意完整地分离出具有包膜的脂肪瘤组织，用组织钳提起瘤体分离基底，切除肿瘤止血后分层缝合切口。

   各部位手术拆线时间：
   1、面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。
   2、眼袋手术、面部瘢痕切除手术在手术后4—6天拆线。
   3、乳房手术在手术后7—10天拆线。
   4、关节部位及复合组织游离移植手术在手术后10—14天拆线。
   5、重睑手术、除皱手术在手术后7天左右拆线。

   注：对营养不良、切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间。青少年可缩短拆线时间，年老、糖尿病人、有慢性疾病者可延迟拆线时间。

   活动性出血的处理方法：

   控制明显的外出血。是减少现场死亡的重要措施。有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以不料。记录上带时间，每1－2小时松解1次，每次5－10分钟。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。

   肩胛骨体位

   肩胛骨摄影体位：被检者面向摄影架，患侧向前斜立，双足分开约30厘米以稳定身体，患肢上臂向前上方抬高，前臂及枕部环抱，使肩胛骨沿胸壁向前移动，肩胛骨外缘贴近片盒，内外缘连线与胶片垂直。中心线：水平方向，经肩胛骨内缘中部射入胶片。

    皮肤弹性和水肿的检查方法：

   查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起，松手后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减弱。皮疹（skineruption）多为全身性疾病的表现，是临床诊断某些疾病的重要依据

   水肿（edema）：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多水肿可分为轻、中、重三度

   轻度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快

   中度全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢

   重度全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

    浮髌试验及其意义

   浮髌实验：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液达到或超过10ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。

   腹壁紧张度的检查及意义

   正常人腹壁紧张度适中，触之柔软，称腹壁柔软。有些人因怕痒而致自主性痉挛，在转移注意力后可消失，不属异常。

   腹壁紧张度增加急性腹膜炎时腹壁紧张，强直硬如木板，称为板状腹。全腹紧张度增加，触之如揉面团一样，称为揉面感或柔韧感，常见于结核性腹膜炎，亦可见于癌性腹膜炎。如肠胀气或腹腔内大量提供腹水者，无肌痉挛，亦无压痛，称为腹部饱满。局部腹壁紧张常因该处脏器炎症波及腹膜而引起，如急性阑尾炎时右下腹紧张，右上腹壁紧张多见于急性胆囊炎。年老体弱或过度肥胖者，腹膜有炎症，但腹壁可不紧张。腹壁紧张度减低多为腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使全腹紧张度减低，局部紧张度减低少见，可见于局部腹肌瘫痪或疝等。宫颈癌：耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1／3内侧。

   腹部粗锁状见于何种疾病？腹部粗锁状膨胀见于肠梗阻、结肠肿瘤等。

   患者须行左结肠手术，请消毒。会引用何种消毒，可否用碘酊，为何下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。手术区消毒不能用碘酊，因为它的刺激性大，消毒作用不强。

   体格检查时，如何鉴别肝下垂和肝肿大正常人的肝，一般在肋缘下是摸不到的，但是腹壁松软而且偏瘦的人，于深吸气时可于肋弓下扪到肝下缘，但在1厘米以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3厘米以内，超过上述标准者，如果肝上界也相应降低，肝上下径正常者，即为肝下垂或称肝下移，可由肺气肿、右侧胸腔大量积液、肝癌等因素造成。如肝上界正常或升高，则提示肝大。

    止血带的使用方法

   一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间长不超过5小时。

   消毒

   会阴、黏膜、小儿消毒可用0.1%洗必泰。

    蜘蛛痣

   蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉引流区域，检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣中心，其放射状小血管消失，去除压力后又复出现，常见于肝功能明显减退者及妊娠妇女。

   切开

   手术刀的传递及执法
   1.传递手术刀时，递者应握主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。

   2.依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，旋转合适的执刀方法。
   执弓式：用于胸腹部较大切口。
   抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。
   执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。
   反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。

    切开方法

   切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定。较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。缝合考虑单纯缝合即可。

   腹穿，问题：一次抽多少？腹内压降低的原因和对策？

    注意事项

   1.腹腔穿刺前须告知患者排尿，排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。

   2.放液不宜过快过多，一次放液通常3000ml～4000ml。

   3.若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

   4.术中应随时询问病人有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察病人呼吸、脉搏及面色等，若有异常应停止操作，并作适当处理。

   5.放液后应拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，再用胶布固定。大量放液后应束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。

   6.对大量腹水病人，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶1～2cm后再进入腹腔。术后嘱病人平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

   7.作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。

   腹壁强度降低：引起腹壁强度降低的潜在因素很多，常见的因素有：

   ①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿脐环等处；

   ②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；

   ③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度，另外发现，直疝病人吸烟者血浆中促弹性组织离解活性显着高于正常人。

   腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎，膀胱结石）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。

   凡士林纱布和碘伏纱布的用途是什么？及各自的禁忌证是什么？

   凡士林纱布，及纱布上浸润有凡士林。灭菌凡士林用于防止纱布与创面粘连

   具有润滑、不粘伤口、促进肉芽生长、促进伤口愈合的作用。碘伏纱布，顾名思义及浸润了碘伏的纱布。

   阑尾炎术后3天伤口愈合好，问下一次换药是什么时候？换药时注意观察伤口什么？

   下一次换药时间一般为七天注意观察伤口有无感染、切口机周围皮肤由于红肿、脓液。

   消毒

   2％碘酊消毒皮肤后，再用75％酒精脱碘需间隔的时间是20秒。

   肱骨开放性骨折现场急救（三角巾）

   健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫

   三腔两囊管的下入

   问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止？

   问2放气的时候注意什么？

    提问：胃管长度的测量？为什么要胃管插进去45-55cm？

   问一：胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后必须减压15-30分钟。减压前先服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与胃底黏膜分离，然后，去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝石蜡油、放气减压，留管观察24小时，如出血，即可拔管。拔管前必须先喝石蜡油20ml，以防胃黏膜与气囊粘连，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。

   问二：用软尺绕头颅一周，前面通过眉毛，后面通过枕部突出的部位，即得出头围长度。

   吸痰术

   协助病人取半坐卧位，铺治疗巾，置弯盘于口角，清洁病人选择通气顺利一侧鼻孔鼻孔。取出胃管，测量胃管插入长度，成人插入长度为45--55cm，测量方法有以下两种：一是从前额发际至胸骨剑突的距离；二是由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离。

   用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿沿选定的鼻孔插入胃管，先稍向上而后平行再向后下缓慢轻轻地插入，缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，当病人吞咽时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。初步固定胃管，检查胃管是否盘曲在口中。

    吸痰术每次吸痰多长时间？间隔多长时间？上级医生反复提拉和旋转吸痰管的目的何在？是否所有患者都应提拉旋转吸痰管？是否每吸一次均应更换吸痰管？

   1次吸痰时间不超过15s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引。

   2.吸痰间隔时间根据气管内分泌物多少，痰多者可30min一次，一般每4h吸痰一次。吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物

   呼吸运动

   数呼吸时手按原位不动（以免转移患者注意力，而影响正确计数），观察胸或腹部的起伏次数；一呼一吸为1次，一般观察30s，将所得数乘危重患者气息微弱不易观察者，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况计数，观察1min呼吸次数。

   粘贴胶布的方向是什么？
   盖上无菌干纱布，以胶布粘贴固定，胶布粘贴方向应与肢体或躯体长轴垂直。倘创面广泛、渗液多，可加用棉垫，或关节部位胶布不易固定时须用绷带包扎。

   如何检查腹壁静脉呢？

   壁静脉曲张及血流方向检查
   ①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。
   ②门静脉梗阻，其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而脐以下静脉，为自上向下。
   ③下腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上：
   ④上腔静脉梗阻，脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。

    检查方法：
   ①医生用中，食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上持空血液：
   ②放松中指，静脉不充盈，说由血流方向是由下而上。
   ③反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。

   脊肋角叩击痛说明：
   两侧肋脊角叩痛提示肾炎、双侧多囊肾等，一侧肋脊角叩痛提示肾结石、肾结核及肾周围炎症。