急性心梗病例分析—实践技能考试

 患者老年男性，65岁，突发胸痛2小时。患者2小时前无明显诱因出现胸痛，程度剧烈，口服硝酸甘油不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，濒死感，来院急诊。急查心电图：V1 ST段弓背向上抬高，T波倒置，病理性Q波。既往冠心病病史10余年，未治疗。否认高血压、糖尿病病史。否认手术及外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。有吸烟史40余年，每日10支。饮酒30余年，每日2两。

一、 病例分析

1．初步诊断及诊断依据

本例初步诊断：冠心病、急性广泛前壁心肌梗死

诊断依据：

a)  冠心病史，吸烟；

b)  急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；

c)  辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高。

2．鉴别诊断

a)  不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。

b)  肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。

c)  急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。

d)  急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。

3．实验室检查

a)  动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。

b)  动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。

c)  血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。

d)  血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超。

e)  超声心动图了解心室壁活动及心功能。 

f)  胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。

g)  冠脉造影确定血管病变程度。

 4．治疗原则

a)  一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。

b)  解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。

c)  抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。   

d)  再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗

e)  对症治疗：控制心律失常，改善心功能。

f)  心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。

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