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2012年临床执业(助理)医师实践技能考试题库（二）
2012-04-24爱医培训
21号题
【站】：
病史采集： 活动后气喘2年，双下肢水肿7天，即往风心病20年
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿性心脏病，全心衰
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①气喘、水肿发生的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法2分
②胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 2分
③有无发热，具体体温、热型，有无盗汗2分
④伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血 1分 ⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 1分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况？ 1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史 1分
2、与该疾病有关的其他病史：既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2分
二、问诊技巧（2分）
病例分析： 乳腺囊性增生病。同上
22号题
【站】：
病史采集：简要病史：男性，54岁，咳嗽、痰中带血2个月。
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：支气管肺癌
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 1分 ②有无发热，热型、具体体温、有无寒战 2分
③咳痰，咳痰的性状 2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分 ⑤二便、睡眠 、饮食 2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分 ②治疗用药情况，病情演变过程 1分
（二）相关病史（3分）
1、有否药物过敏史 1分 2、既往有无类似发作，患过什么疾病 2分
【第二站】：
基本操作：
◆胸骨骨折；
◆电除颤；
典型例题 ：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位：平仰卧位。（2分）
（2）操作准备（12分）
①手控电板，涂以专用导电胶；（2分）
②开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。（2分）
③选择能量：200（焦耳）／。（2分） ④除颤器充电（2分）
⑤确定两电板正确安放：（4分）
前电极：右锁骨下方。 侧电极：左下胸乳头左侧（电极中心线在左腋中线上）。
（3）确定无周围人员直接或间接接触患者（2分）。
（4）操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击！（2分）
（5）提问：进行电击除颤，注意事项（2分）
答：①两电极必须紧压于胸壁。（0.5分） ② 两电极必须分开。（0.5分）
③涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。（0.5分）
④连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。（0.5分）
◆腹部包块的触诊 同上 ◆脑膜刺激征 同上
◆腹壁静脉曲张的鉴别；
考生做腹部视诊检查（在被检查者人体上操作）；如果在该病人腹部有腹壁静脉曲张，如何辨别腹壁静脉曲张来源和其血流方向（边操作演示边口述）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（5分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。
C、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）
考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血流方向。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（3分） 门脉高压显着时，腹部可见怎样的腹壁静脉曲张？并可常在此听到什么声音？
答：腹部可见一簇以脐为中心向四周放射曲张静脉，有人形容为“水母头”（2分）。常在此可听到静脉血管杂音（1分）。
【第三站】： 心肺听诊：房颤 哮喘 三尖瓣狭窄 骨折
23号题
【站】：
病史采集 ：待处理
病例分析 ：溃疡性结肠炎
典型例题--病例摘要：患者，女性，60岁，农民，因反复腹泻、脓血便5年，加重伴血水便、消瘦4个月人院。
5年前无明显诱因出现大便次数增多，逐渐有粪便不成形并有脓血。曾给予中药灌肠治疗，便次减少至2-3次／日，血便减少。4个月前灌肠停止后症状加重。不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块史。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。体重近5年减轻约l5kg。
入院查体：T 36.8℃，HR 92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。
辅助检查：血WBC 6.3× 109／L，Hb 98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR 65mm／1h；血ALB 3.40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”。
时间：11分钟。评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：溃疡性结肠炎4分
（二）诊断依据（4分）
1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便 1分
2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb 1分 3.结肠镜结果；便常规和ESR结果 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。1分
2.慢性阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。1分
3.Crohn病多以肠梗阻、便血、肠穿孔、营养不良为表现，脓血便少见；结肠镜及病理；钡剂灌肠可协诊。1分
4.结肠癌年龄需考虑，且需考虑到溃结癌变可能，但结合病程和结肠镜表现，暂不考虑。1分
5.肠易激综合征伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。1分
三、进一步检查（4分）
1.多次便培养和寄生虫检查 1分
2.肝肾功能检查、血蛋白电泳、P-ANCA检查1分 3.钡剂灌肠，结肠镜1分
4.注意在暴发型及重型可能会诱发中毒性巨结肠，导致预后差，不宜行上述二项检查1分
四、治疗原则（3分）
1.一般治疗充分休息、调整饮食。维持水、电解质平衡。另外可予心理治疗。如果Hb很低可输血，ALB很低可输注血清白蛋白。1分
2.药物治疗柳氮碘胺吡啶（SASP）和糖皮质激素，必要时需加用／换用免疫抑制剂。1分
3手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型特别是合并中毒性巨结肠经内科积极治疗无效且伴严重毒血症状者。
4.病程长者癌变危险性增加，应注意随访。0.5分
得分秘籍：脓血便+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
【第二站】：
体格检查：肾的双手触诊
考官考生为被检者做腹浅部触诊检查，并考生做卧位右肾触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、腹部触诊（浅部触诊）（5分）
▲检查者手法正确（4分）；
检查者立于被检查者的右侧（1分），检查者应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲短（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻，检查者此刻可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，再以上述手法检查下一区域（1分）。
▲检查顺序正确：一般先从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，后检查疼痛部位
C、右肾触诊（在被检查者腹部操作）（4分）
医师站位正确：被检查仰卧，两腿屈曲，医师立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸
操作正确： 医师以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而横向，于被检查者吸气时双手夹触肾脏触诊，若可触到光滑钝圆脏器包块――肾脏。
D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（3分） 腹部触诊时，左下腹发现较粗索条状肿块，轻压痛，应采取什么简便方法鉴别乙状结肠粪块？
答：应在肿块部位皮肤上做标记，再采取措施促其排便（洗肠等）后，再进行腹部触诊检查，即可鉴别是粪块还是肿块。
操作：接台手术 穿脱手术衣
◆穿脱手术衣
穿无菌手术衣的主要步骤：穿衣前先洗手，消毒液浸泡，凉干。一手抓住上面的折叠的手术衣中部，拿起，注意不要污染下面的手术衣。用双手分别提起手术衣的衣领两端，轻抖开手术衣，有腰带的一面向外，将手术衣略向上抛起，顺势双手同时插入袖筒，手伸向前，待巡回护士在后面协助穿衣，使双手伸出袖口，护士在后面系紧衣带。弯腰，使两侧腰带下垂并离开手术衣表面，双手交叉提左右腰带并直腰，由护土在身后接过腰带并系紧腰带。
▲接台手术更衣法： 如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背衣带及腰带后，帮助脱去手术衣，保留手套在手上且腕部呈反转状态。在确保手套外面不触及手部皮肤的原则下，分别用双手指脱去双侧手套。如手套无破裂，重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。若原手套已破裂或污染，则第二次手术前均需重新刷手。
2４号题：
【站】：
病史采集：男性患者36岁，发热咽痛3天。
男性，25岁，2天来发热伴咽痛。 诊断：急性化脓性扁桃体炎
一、问诊内容（13分）
（一）、现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 ② 咽痛性质及与吞咽的关系2分
③发病诱因及伴随症状，有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
④饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 ②服用过何种药物？效果如何？ 1分
（二）其他有关病史（3分）
1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史 1.5分
二、问诊技巧（2分）
（一） 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 （二） 没有围绕病情询问 -0.5分
（三） 问诊语言不恰当 -0.5分 （四） 暗示性问诊 -0.5分
病例分析：急性胰腺炎
病例摘要：男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211?/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30?mol/L, DBIL 12?mol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 3分 2. 胆囊炎、胆石症 1分
（二）诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 1分
3.WBC 升高，血钙下降 1分 4.影像学检查所见：B超、腹平片 1分
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶 2分 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 1 分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 1分
备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240?，血淀粉酶2347?/L，尿淀粉酶960?/L
【第二站】：
体格检查：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）
（1） 眼球运动检查方法正确（4分）；
①检查主要目的：检查六条眼外肌的运动功能。
②检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30～40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）
（2） 对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
（3）眼球震颤检查方法正确（3分）。
告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。
（4）眼调节和辐辏反射（3分）。
幅奏反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指缓慢移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是双眼内聚（0.5）。
调节反射：告知被检者头部不动，双眼注视1m外的检查者的示指（0.5分），然后将示指快速移近距离眼球越5-10cm（0.5），正常反应是瞳孔缩小（0.5）。
考官提问： ①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）
答：病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。
③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）
答：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
考官提问补充：正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm
操作：胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）
患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）消毒区域（范围）选择正确：上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。（4分）
（2）持消毒器械方法正确：右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。（2分）
（3）消毒方法正确：自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
（4）穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
（5）戴无菌手套（5分）。
①打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。（2分）
②已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒。外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2／3、会阴部至耻骨联合。
25号题
【站】：
病史采集 ：◆支气管哮喘、喘憋同前
病例分析：内痔
病史摘要：女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感l周。
患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外常带血，有时便后滴鲜血，一收量不多，排便通畅后即好转。近一周来上述症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽的
感觉。
查体：发育、营养良好，心肺腹未见异常，血红蛋白1489／L。
肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指诊，直肠黏膜光滑、未及肿物、无触压痛。肛门镜检查，于齿状线上方可见静脉样团块，其中7点处团块大而松弛，11点处团块表面黏膜有破损、出血。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据根据病例材料分析后，初步诊断为内痔，伴有出血、脱垂。
诊断依据：（1）典型的病史：无痛性血便，滴少量鲜血；
（2）肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。
2.鉴别诊断
（1）直肠癌，有便血、便不尽感等类似症状；直肠指诊有可能触及肿物，结肠镜检查可见菜花状或环形肿物。
（2）肛门直肠良性肿瘤，如直肠息肉等，亦可有无痛性血便，需鉴别。直肠指诊可能触及
肿物，肠镜检查可见息肉。
（3）直肠黏膜脱垂，也可有黏膜脱出（部分脱出），一般较平滑，无静脉团块样物。
3.进一步检查
（1）乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤；
（2）实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
4.治疗原则
（1）一般治疗：增加纤维性食物，保持大便通畅，防治便秘；
（2）止血治疗：如应用5％鱼肝油酸钠注射等； （3）手术治疗：痔单纯切除术，必要时采用。
【第二站】：
体格检查：测体温跟血压
◆体温腋测法；测量前被检查者应安静休息并擦干腋窝，移走附近冷热物体，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
◆血压（间接测量法）（6分）
（1）检查血压计：关健：先检查水银柱是否在“0”点。 （2）肘部置位正确：肘部置于心脏同一水平。
（3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
（4）听诊器胸件放置部位正确：胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
（5） 测量过程流畅，读数正确（2分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。
考官提问：高血压的诊断标准和高血压分级。
◆肺部间接叩诊 ◆心脏听诊 同上
操作
诊断胸穿抽取多少液体
典型例题 ：患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。（经超声波定位穿刺点为：左腋后线第七。八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1） 患者体位正确（3分）；
①穿刺前先测量血压。（1分） ②模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）
（2）穿刺点选择正确：穿刺点选在左胸部叩诊实音明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套。左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下-肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）
（4）模拟穿刺操作正确（4分）
考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。（1分）
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。（1分）
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）
（5）术后处理正确（1分）
术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
（6）提问：胸膜腔穿刺术临床意义？（1分） 答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
【第三站】：
26号题
【站】：
病史采集：支气管哮喘
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
诊断：支气管哮喘
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）
② 咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）
③ 有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分） ④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物及其他过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）
病例分析：急性胰腺炎
典型例题--病例摘要 男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2分 2.胆囊炎、胆石症2分
（二）诊断依据（4分）
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分
3.WBC 升高，血钙下降，淀粉酶升高。1分 4.影像学检查所见：B超、腹平片1分
二、鉴别诊断（5分）
1.消化道穿孔 2分 2.急性胆囊炎 2分 3.急性肠梗阻 1分
三、进一步检查（4分）
1.血尿淀粉酶2分 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分 3.腹部CT 1分
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1分 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分
得分秘籍：①中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴饮暴食、慢性胆道病史＋淀粉酶的测定＋B超=水肿型
②腰部青紫＋腹穿（洗肉水样）+淀粉酶↑=出血坏死型
【第二站】：
体格检查
◆心脏的听诊部位。同前
典型例题 心脏听诊（7分）
（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分）；
（2）听诊顺序正确（2分）；
从二尖瓣区开始－肺动脉区－主动脉区－主动脉第二听诊区－三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。
（3）能表达心脏听诊主要内容：心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。
考官提问：心脏听诊：房颤听诊特点－心律不规则、心音强弱不等、短拙脉见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。
◆心脏的叩诊（7分）
（1）叩诊手法、姿势正确（2分）；
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
（2）心脏叩诊顺序正确（2分）；
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
（3）叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
评分办法：
①方法和结果正确正确（3分）②方法和结果基本正确（2分）③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。
考官提问：
心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病
梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄
心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽
浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。
操作：上肢骨折的包扎
1、目的：急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。
2、物品准备
①木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。 ②就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。
◆上肢骨折的包扎操作步
1.上臂骨折固定 将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
2.前臂骨折固定 将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
3.股骨骨折固定 ①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4.小腿骨折固定 用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。
5.脊柱骨折固定 将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、髂及脚踝部等固定于木板上。
▲注意事项：
1.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。
2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。
3.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。
4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。
5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。 6.固定应松紧适宜。
◆克氏征检查同前
【第三站】 心肌梗死 脾脏破裂。
27号题
【站】
病史采集：慢支 病例分析：上消化道穿孔
【第二站】
体格检查：1、胸膜摩擦音2、移动性浊音3、右肺下界移动度扣诊
操作：三角巾的包扎。 提问：四肢出血的急救， 骨折固定的目的
【第三站】：
心脏听诊，选了舒张中期隆隆样音 肺部 双满肺哮鸣音
心电图一个正常，一个心梗 X一骨干骨折 一个应该是胃癌，我选了食管癌
28号题
【站】
病史采集 ： 男 66岁，反复咳嗽 咳痰5年 , 加重3天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢性支气管炎急性发作期 同前
病历分析： 急性肠梗阻 （机械性粘连性）
典型例题--病例摘要 男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢， 有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） 4分
（二）诊断依据（4分）
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进1分 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气1分
3.有腹部手术史1分 4.腹透有多个液平面1分
二、鉴别诊断（5分）
1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻2分
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿（-）等2分 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查（4分）
1.尿常规及沉渣镜检1分 2.B 超 1分2分 3.血酸碱度及电解质1分
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，抗生素1分 2.输液，纠正脱水及酸中毒1分 3.手术治疗1分
得分秘籍：痛、吐、胀、闭＋香蕉/液平=肠梗阻
【第二站】
基本检查：
◆脉搏触诊 同前
◆心脏触诊
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
①触诊手法正确：考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
②指出被检查者心尖搏动强点正确（1分）
③心尖搏动强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
▲心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
▲心包摩擦感触诊：
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤。
◆腹部听诊
（1）听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。 ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
（2）会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
（3）能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
考官提问：
腹部听诊：动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
－下腹两侧（髂动脉狭窄）
静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
◆肱二头肌反射（1.5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
操作：心脏按压
典型例题 ：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）是否注意患者背部需垫板（或硬质床）（2分）
（2）是否注意保持患者气管通畅：应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
（3）施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确（2分）
解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，-手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
（4）按压动作正确：双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
（5）按压频率与力度（按压深度）正确：速率80~100次／分，下压深度适宜，-般为3~5厘米。
（6）提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作？ （6分）
答：口对口呼吸操作：
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞（2分）；
②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2分）。
③吹气频率： 单、双人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。（2分）
提问：当你单人在现场，应如何操作~
【第三站】：三联律 胸膜摩擦音 胃癌 心梗 窦速
29号题
【站】
病史采集：呕血
典型例题--简要病史：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血 2分
②呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史 2分
③腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛 2分
④伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等 1分
⑤有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等 1分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）？ 1分 ②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史 1分
2、与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体类抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。
二、问诊技巧（2分）
病例分析：直肠癌 同前
【第二站】 【第三站】
30号题
【站】
病史采集：男，30岁，反复咯血2年，加重1天 初步诊断：支气管扩张
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（共13岁）
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因及加重因素 2分
②咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物3分
③伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点
④二便、睡眠、食欲、体重变化1分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分 ②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史 1分
2、有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史 2分
二、问诊技巧（2分）
病例分析：
女，跌倒后手掌着地右肩疼痛2小时。骨科体检，方肩，弹性位，杜克征+，肩关节盂空虚
1.临床诊断：右肩关节前脱位
2.诊断依据
（1）摔倒后手掌着地受伤史； （2）右肩关节疼痛不敢活动；
（3）右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性；
（4）右肩关节前后位（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚（见X线片所示）。
3.鉴别诊断
（1）肱骨外科颈骨折：可有疼痛、肿胀、活动受限表现，但Dugas征阴性，关节盂元空虚。故可排除肩关节脱位。可依据X线检查进一步明确。
（2）肩部软组织损伤：有肩部方肩畸形及弹性固定、关节盂空虚，Dugas征阴性，可排除肩关节脱位。
4.进一步检查如单纯X线片检查不能明确脱位方向及是否合并骨折，或合并骨折的程
度，可进一步行肩关节CT检查。
5.治疗
（1）急诊室无麻醉下试行Hippocrates复位法复位。Hippocrates复位法：是为古老的复位方法，至今仍被广泛应用。只需一人即可操作。病人仰卧位，术者站予病人患侧，以足蹬于患侧腋窝，同时双手牵引患肢腕部，逐渐增加牵引力量，同时可轻微内、外旋上肢，可小心借用足作为杠杆支点，内收上臂多能完成复位。如肩部有突然弹跳感即已复位。复位后肩部恢复饱满的外形，此时复查Dugas征变为阴性。如复位失败则需急诊切开复位及修复关节囊。
（2）复位成功后复查X线片。
（3）三角巾悬吊固定3周。然后开始功能锻炼。 （4）回家休息，定期复查。
【第二站】
体检：
◆眼集合运动（同上） ◆呼吸运动（同上）
◆心脏浊音界叩诊 考官考生做心脏叩诊检查（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法正确（4分）
叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次
C、叩诊演示正确（6分）
左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问（3分）如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音？
答：可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。
操作：股动脉采血
31号题
【站】
病例分析：急性胆囊炎
病例摘要：女性，50岁，阵发性右上腹痛1天。
患者l天前进油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩背部放射。继而出
现发热，伴恶心、呕吐胃内容物。无呕血、黑便。发病以来，大、小便正常。既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T 38.8℃，P ll0次／分，R 24次／分，BP ll0／60mmH9，急性面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹稍胀，未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征（+）。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：Hb l309／L，WBC l3×109／L。B超显示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。肝、胰、脾、肾未见异常。
分析步骤：
1.初步诊断：局限性腹膜炎，急性胆囊炎，胆囊结石。
诊断依据：（1）典型的脂餐后急性发作病史；
（2）右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射的症状；
（3）右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征（+）的体征；
（4）B超所见：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影。
2.鉴别诊断
（1）胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能，除腹痛外还可引起黄疸、发热。
（2）急性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能，若有胆管结石，可合并胰腺炎。
（3）胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状，应进行鉴别。
3.进一步检查
（1）重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及；
（2）必要时腹部CT，对肝胆胰可观察得更清楚； （3）血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
4.治疗原则
（1）非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
（2）手术治疗：如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
【第二站】
操作：是面罩给氧 同前
体格检查：
◆心脏触诊 同前
◆腹部听诊（7分）
（1）听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。 ③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
（2）会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
（3）能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
【第三站】
32号题
【站】
病史采集：患者男，56岁，发作性胸痛2个月，加重1小时入院。
2个月前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解。胸痛再次发作，加重1小时入院，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
评分要点：（总分15分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断 （4分）
1.冠心病：⑴不稳定性心绞痛 2分 ⑵心界不大 窦性心律，心功能Ⅰ级2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组） 4分
（二）诊断依据 （4分）
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分
二、鉴别诊断（5分）
1.急性心肌梗死1分 2.反流性食管炎1分 3.心肌炎、心包炎1分 4.夹层动脉瘤1分
三、进一步检查（4分）
1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分 2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分 4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1分
四、治疗原则（3分）
1.休息，心电监护 1分
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分
得分秘籍：胸痛3－4分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移=心绞痛
病例分析：患者男性，建筑工人，突然剑突下剧痛6小时入院。
立位腹部X线：见隔下游离气体。既往有上腹部不适史，未规则服药治疗。余略。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） 4分
（二）诊断依据 （4分）
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征2分 2.十二指肠溃疡病史2分
二、鉴别诊断（5分）
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分 2.急性胰腺炎1分
3.急性胃肠炎1分 4.急性阑尾炎1分
三、进一步检查（4分）
1.立位腹部平片2分 2.B 超检查1分 3.重复血尿淀粉酶测定1分
四、治疗原则（3分）
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2分 2.开腹手术：穿孔修补术1分
得分秘籍：溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体=溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）
【第二站】
体格检查： ◆胸部视诊、同前 ◆心脏触诊。同前
技能操作：穿脱隔离衣。
典型例题：进入肝炎病房前，你应该如何穿、脱隔离衣，离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。（20分）
患者男性，50岁，左腿开放性骨折后发生气性坏疽，进出该患者病房时，如何穿、脱隔离衣。（20分）
（1）取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
（2）结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
（3）离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
①解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
②双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
③解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。
（4）叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
【第三站】1.右下肺湿罗音 2. 收缩期杂音，向左腋下传导 3.CT：脑出血。等等。
33号题，
【站】：
病史
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