2号题
病史采集：发热，右颈部包块
女性，32岁，发热2个月，伴右颈部包块1个月。73
诊断：霍奇金淋巴瘤
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
2颈部包块发展速度，与吞咽的关系
3发病诱因及伴随症状,有无淋巴节肿大2分
4有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
5饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
1是否到医院看过？作过哪些检查？1分
2服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
二、问诊技巧(2分)
(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分
(二)没有围绕病情询问-0.5分
(三)问诊语言不恰当-0.5分
(四)暗示性问诊-0.5分
病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻13
★典型例题相同答案已公布病例摘要：患者，男性，72岁，发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小，今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重，之后有发热、腹胀、恶心、呕吐。晚20点来医院急诊。
查体：一般情况尚可，生命体征平稳。右腹股沟区肿物，进人阴囊，肿物壁张力高，有压痛。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。既往前列腺增生，排尿困难20年。
时间：15分钟。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断(4分)
1．右腹股沟斜疝嵌顿。4分
(二)诊断依据(5分)
1.病因既往前列腺增生，排尿困难20年，腹压增高。1分
2.临床表现发现右下腹肿物5个月，肿物站立时明显，平卧时可缩小。今晨排便时肿物突然增大，伴疼痛，疼痛逐渐加重。提示疝嵌顿。2分
3.查体右腹股沟区肿物，进人阴囊，提示为斜疝。肿物壁张力高，有压痛，提示疝嵌顿。1分
4.伴随症状有发热、腹胀、恶心、呕吐。腹部查体无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，有气过水声。提示继发肠梗阻。1分
二、鉴别诊断(5分)
1.腹股沟直疝：疝块外形半球形，基底较宽1分
2.睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。1.5分
3.精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。1.5分
4.交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。1分
三、进一步检查(4分)
1.x线立位腹平片。2分
2.三大常规，血生化，血气分析。2分
四、治疗原则(4分)
顿性疝应紧急手术，切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎。局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。
得分秘籍：老年男性+腹压增高+右下腹肿物（站立明显，平卧缩小）+进人阴囊=腹股沟斜疝
第二站
体格检查：
皮肤弹性及水肿检查69
皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。
检查皮肤弹性时
常取被检查者手背或上臂内侧部位，
检查者用示指和拇指将皮肤捏起，
松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。2分
水肿是皮下组织的细胞内或组织间隙液体潴留过多所致。
重度水肿可见皮肤紧张发亮，轻度水肿视诊不易发觉，
检查有无水肿时，可用手指按压被检查部位皮肤（通常是胫骨前内侧皮肤）3～5秒钟，若加压部位组织发生凹陷则称为压陷性水肿（pittingedema）。粘液性水肿及象皮肿者虽也表现组织明显肿胀，但指压后并无凹陷，可资鉴别，根据水肿的程度，可分为轻、中、重三度。
轻度：仅见于皮下组织疏松部或下垂部位，如眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，并平复较快。
中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷，并平复缓慢。
重度：全身组织严重水肿，低部位的皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出，此外在胸腔、腹腔、鞘膜腔内亦见有积液，外阴部亦可见严重水肿。3分
心脏叩诊89
腹部体表标志及四分法，6
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
?分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
基本操作：?吸痰6
患者50岁男性，颅脑外伤1天入院，昏迷，脉氧饱和度监测提示低氧血症，为通畅呼吸道，需清理气管中痰液，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作）(20分)
(1)操作前准备(2分)；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
(2)装置吸痰器操作正确（4分）；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
(3)模拟人体位正确（4分）；
?半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
(4)吸痰过程操作正确（8分）；
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
(5)提问：吸痰术注意事项(2分)
答：严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
【提醒考生】
（1）操作时要有爱伤意识。动作要流畅。
（2）注意严格执行无菌操作。
（3）先将管口关闭，插入后再打开吸痰。
（4）每次吸痰不超过15秒。
上机：肝癌，三度房室传导阻滞等
3号题
站：
病史采集：呼吸困难26
简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
(2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。
(3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2．诊疗经过（2分）
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?
(二)相关病史（3分）
1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分
（二）能够围绕病情询问1分
病例分析：子宫肌瘤，节育
★典型例题病例摘要：患者，女性，32岁，G2P0，月经量增多2年。既往月经规律，无痛经。
近2年月经量较前明显增多，有时伴有头晕乏力。多次查体提示子宫后壁回升不均，见一直径4～5cm的低回声，与周边肌层界限明显：Hb在80～1009／L之间。2年前2次人流史。
查体：子宫增大如妊娠8周，后壁略突起。
评分要点：（总分22分）15分钟
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)诊断：子宫肌瘤，继发贫血。(5分)
(二)诊断依据(4分)
1.育龄女性，月经量多1分
2.查体:子宫增大如妊娠8周，后壁略突起1分
3.血红蛋白符合贫血标准。1分
4.超声显示子宫增大、子宫后壁瘤结节，界限清。1分
二、鉴别诊断(5分)
1.妊娠子宫；根据停经史，妊娠反应，子宫增大变软，尿妊娠试验阳性等，与子宫肌；瘤不难鉴别。若肌瘤合并妊娠时，可行B超协助诊断。2分
2.卵巢肿瘤：一般二者不难鉴别，但实质性卵巢肿瘤可能被误诊为浆膜下肌瘤，反之浆膜下肌瘤囊性变时也易误诊为卵巢囊肿。当卵巢囊肿与子宫有黏连盯，则更难鉴别，但B超和腹腔镜可确诊。2分
3.子宫腺肌病：临床上也有月经量多、经期延长和子宫增大，但临床症状以痛经、进行性加重为主，检查时子宫呈均匀性增大，很少超过妊娠两个月大小，具有经前子宫增大、经后缩小的特征，B超能帮助诊断。当肌瘤与肌腺病同时存在，常需术后病理证实。1分
三、进一步检查(4分)
1.宫腔镜检查了解官腔形态，有关粘膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。1分
2.腹腔镜检查直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。1分
3.子宫输卵管碘油造影可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。1分
4.诊断性刮宫简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。1分
四、治疗原则(4分)
1.患者子宫肌瘤诊断基本明确、伴有贫血，有手术指征；2分
2.患者未生育、检查未发现恶变迹象，应保留子宫，行子宫肌瘤剔除术。2分
得分秘籍：育龄女性+月经量多+子宫增大+贫血+超声结节=子宫肌瘤
4号题
1、病史采集:患者女，３７岁，发热，咳嗽，咳痰２天入院。
初步诊断：肺炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因1分
②发热情况，热型、具体体温、有无寒战2分
③有咳痰，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血2分
④有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点2分
⑤二便、睡眠、饮食2分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查？1分
②治疗用药情况，病情演变过程1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史1分
2既往有无类似发作，患过什么疾病2分
２、病案分析：男性患者，车涡伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清（大体是这样，好多记不得了）
1、诊断：右股骨干骨折
2、诊断依据：男性，车祸伤，右下肢活动完全受限，股骨中段肿大，有骨擦感，神清
3、鉴别诊断：（可以不写鉴别诊断依据）
(1)股骨干周围肌肉软组织损伤：主要表现为肌肉牵拉伤，扭伤，撕裂伤等，损伤肌肉局部肿胀压痛，抗阻力试验阳性，下肢活动稍受限，无纵轴叩击痛，无骨擦音或大腿部的异常活动。
(2)股骨粗隆间骨折：见于股骨大小转子之间，易于鉴别。
（3)髋关节后脱位：可有摔倒外伤后髋部疼痛，肿胀，畸形。患肢活动受限，不能站立和行走。患髋关节表现为屈曲，内旋，缩短畸形，并有弹性固定。该患为外旋畸形，无弹性固定。故可排除该病。
（4）股骨颈骨折：右下肢外展外旋畸形。右髋部有压痛，活动受限，右下肢足跟纵向叩击痛，右下肢缩短，Bryant三角底边较健侧缩短，股骨大转子上移在Nelaton线之上。
4、进一步检查
血、尿、便常规，股骨x线片，
心电图(ECG），血常规+血型，凝血三项，尿常规，肝、肾功检查，血清钾、钠、氯测定，血清钙、镁、磷测定，血糖，免疫学检查(乙肝丙肝病毒核酸，HIV，USR)，胸部正侧位片，肺功能／血气分析，肝胆脾彩超。
5、治疗
1．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)收入骨科病房进一步处理。
2．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
3．术后处理
(1)常规用药(抗生素预防感染)、
(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)
(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)
(4)指导病人康复锻炼。
第二站：
体格检查：
测呼吸（边讲边做），40
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、检查内容与C、检查方法：（3分）
①病人应保持安静,测量前应休息五分钟以上,.
②观察病人呼吸,计算胸廓起伏频率,呼吸检查至少计数30秒.
③正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。1分
注意有无呼吸困难。1分
④视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律。1分
D、检查结束后爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
听肺部23
考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（5分）
视腹部（边做边讲），81
肩甲角体位，
肩胛骨的下端称肩胛下角，被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
基本操作：胃手术的消毒范围（边做边讲，问这个手术是否要备皮）后面问（生命体征？）24
★典型例题：患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
(6)提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）肛门手术手术区消毒
答：自外侧向手术中心区依次向肛门消毒．外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。
四号题病史采集：反复发作喘息，加重；25
病史采集女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。
初步诊断：支气管哮喘
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
(一)现病史(10分)
1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(1)本次发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。
(2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。
(3)咳嗽的程度、昼夜规律，有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。
(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2．诊疗经过（2分）
(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。
(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何?
(二)相关病史（3分）
1．药物过敏史。过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。
2．与该病有关的其他病史：有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点1分
（二）能够围绕病情询问1分
病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查：B超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前10天服用甲基睾丸酮15
★典型例题病例摘要：女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，月经后缓解。
查体:右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。
B超检查结果:乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)中青年女性，周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。2分
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。2分
三、进一步检查(5分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(5分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
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