2014年临床执业医师实践技能辅导——其他临床电生理检查介绍

2014-06-16爱医培训

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其他临床电生理检查介绍：

（一）测定心脏各部位的不应期

记录希氏束电图之导管固定位置后，于原穿刺部位附近以另一穿针点，用上述同样方法于原来导管电极之近侧或远侧，送入另外一根电极导管（双极或四极）。导管电极送至上腔静脉入口与右侧壁交界部，电极连接程控刺激器，以两倍阈值进行心房程控刺激，结合心电图，希氏束图记录。可测定心房肌、预激综合征旁道、房室结、希-浦系统的不应期。如刺激电极位于右室，可测定心室肌的不应期。一般用某一基本周长刺激8次，随后加一期前刺激，期前刺激自心动周长的晚期开始，配对时间逐渐缩短（每次缩短10ms），观察体表心电图与希氏束电图变化情况而决定不应期。现举各部之有效不应期（effectiverefractoryperiod，ERP）之测定为例：S1、A1、H1、V1分别代表基本周长之心房刺激信号（如刺激部位在心室，则为心室刺激信号）、心房波、希氏束波和心室波。

S2、A2、H2、V2分别代表期前刺激信号、及其引起的心房波、希氏束波和心室波。心房有效不应期—长的S1、S2，S2不引起心房应激。预激综合征旁道有效不应期—△波开始消失的长的S1、S2.房室结有效不应期-长的A1，A2，此A2之后无H2.希-浦系统有效不应期-长的H1H2，此H2后无V2.心室肌有效不应期—长的S1S2（刺激部位在心室），此S2后无V2.

（二）心内膜标测

系将多根导管电极置于心腔内（主要是心房内）的不同部位，以探测心腔内的激动顺序，协助异位心律的诊断。电极导管多为四极（2个电极供刺激用、2个电极供记录）。通常用4根导管电极分别置于右房上部、右房下部（记录希氏束电图），冠状静脉窦（刺激或记录左房）及右室。

（三）程控刺激

曾有过折返型室上性心动过速的患者，可应用心房标测结合程控刺激的方法，（通常于右房上部进行刺激）以诱发折返型室上性心动过速的发作，亦可使发作终止。发作时通过心房各部激动的先后顺序，可以阐明属于何种折返机制，如房室结内折返、房室间折返（即通过房室间旁道逆传作为折返途径部分）、房内折返、窦房结折返等。以多见的房室结内折返引起的阵发性室上性心动过速为例：患者发生心动过速的解剖生理基础是房室结内存在功能上的双通道（房室传导的快径和慢径）。当进行心房程控刺激时，可出现下列现象：随着A1A2的逐渐缩短，A2H2逐渐延长。待A1A2缩短到某一程度时，A2H2突然跳跃式大幅度延长（多超过50ms）并随之出现心动过速。当把A1A2与A2H2的关系在座标图上连续标记时，呈现为一不连续的房室传导曲线，是房室结内存在快径与慢径传导的证据。

对一些冠心病或其他器质性心脏病有多次室性心动过速发作并有生命威胁的患者，也可用心室程控刺激的方法诱发及制止发作。

在用程控刺激诱发各类折返性心动过速后，可静脉使用不同的抗心律失常药用同样条件刺激，以观察是否能再诱起发作，因而能筛选出预防发作的药物。

（四）窦房结功能检查

窦房结功能检查只需要心房调搏及心房程控刺激。插入一双极导管位于右心房上部，连接程控刺激器即可进行。

1.窦房结恢复时间（SNRT）心房调搏开始以高于窦性频率10次/min开始，每次递增10次/min，起搏至130或150次/min.每次刺激30-60s.停止刺激时计算后一个起搏脉冲到第1个恢复的窦性P波开始的间期即为窦房结恢复时间。窦房结恢复时间减去原来窦性周期为校正窦房结恢复时间（SNRTc）。正常SNRT>1400ms，SNRTc>550ms.

2.窦房传导时间（SACT）Strauss法：以患者自然窦性周期单个房性程序刺激心房，房性期前刺激偶联间期逐渐由长至短，其后的窦性回归周期包括了原来的窦性周期加上期前刺激传入及传出窦房结的时间，如果房-窦及窦-房传导时间相等。则：

窦房传导时间（SACT）＝1/2（Ⅱ区反应窦性回归周期-窦性周期）

Narula法：以多于原来窦性心率5-10次/min的心房周期刺激心房8次之后测量窦性回归周期减去窦性周期时间，亦为原来的窦性周期加上刺激传入及传出窦房结的时间，计算法与Strauss法相同。正常SACT〈160ms.

（五）以食管电极进行心房、心室调搏

因无心内希氏束图记录的配合，不能进行心内膜标测，但同样可以检查窦房结功能及鉴别阵发性室上性心动过速的折返机制。由于它可记录出清晰的心房波与心室波，亦可以鉴别室上性及室性心动过速。但食管电极进行快速调搏时，患者常有刺痛或不适，少数患者不能耐受，如不能良好配合，记录质量也常不满意。