2014年临床执业医师技能案例分析（8）

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左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩


[病例摘要]


男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余


6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。发病以来食欲正常，大便正常。平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。吸烟15年，1包/天;饮酒10年，半斤/天。家族史无特殊。


体检：发育正常，营养中等。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。直肠指诊：前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。脊柱四肢未见异常。


化验：血常规正常，尿蛋白(++)，红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。胸片：右上肺陈旧结核病灶.B超：左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影：左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。膀胱显影，容量小。


[分析]


一、诊断及诊断依据(8分)


(一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩


(二)诊断依据


1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿


2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白(++)，一般抗感染药物无效


3.左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑


4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶


5.B 超、IVP 提示左肾结核


二、鉴别诊断(5分)


1.非特异性膀胱炎


2.泌尿系肿瘤


3.泌尿系外伤


三、进一步检查(4分)


晨尿检查结核杆菌，连续三天


四、治疗原则(3分)


1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除


2.术后继续联合用药抗结核治疗


3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

培训果医学教育预祝参加考试的考生们顺利通过考试，加油！

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