执医考试内科辅导：腹膜透析

2013-04-21爱医培训

腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

（一）方法
1.腹膜透析法选择　①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。②间歇腹膜透析。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分 4～8次输入腹腔内，每次留置1～2小时，每日透析10～12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。③不卧床持续腹膜透析（CAPD）。每周透析 5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，输入腹腔，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时。在腹腔灌入透析液后，夹紧输液管，并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内，放液时取出，置于低处，让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出，然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床，病人可自由活动。④持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用6～8升透析液持续透析9～10小时，清晨在腹腔内存留2升透析液，脱离机器，整个白天（10～14小时）不更换透析液，白天患者可自由活动。

2.腹膜透析管　常用的有单毛套（cuff）、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。

3.置管方法　用套管针在脐与趾骨联合线上1／3处穿刺，然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者，可在腹壁下作一隧道，并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外，以助固定。

4.透析液的配方　透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。
临时透析液配方：5％葡萄糖液500ml，生理盐水1000ml，5％碳酸氢钠100ml，5％氯化钙12ml，渗透压359.4mmol/L.

5.透析注意事项　要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量＜输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。

（二）并发症及其处理
1.腹膜炎　为重要的并发症，以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至 100/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液内浓度100mg/L）或头孢菌素（透析液内浓度50mg/L；革兰阴性杆菌宜用庆大霉素（透析液内浓度8mg/L）或妥布霉素（透析液内浓度为8mg/L）并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效，病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者，则应考虑拔除透析管，改用其它透析疗法。此外，透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛，透析液中白细胞数增加，蛋白质增多，色泽变浊，酷似腹膜炎（化学性腹膜炎）但透出液细菌检查阴性，可资鉴别。

2.腹痛　高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1％～2％普鲁卡因3～10ml，无效时酌减透析次数。

3.透析管引流不畅　原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部，或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内，并留置30～60分钟；腹胀明显者可给小剂量新斯的明；腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管；无法复通者，应重新植入透析管。

4.水过多或肺水肿：透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。

（三）适应证　同血液透析。

（四）禁忌证　无禁忌症，但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

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