2014年中西医执业医师实践技能操作——缺铁性贫血病例分析

2014-06-02爱医培训

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女，45岁，活动后心悸时作2年余。

患者近2年来时常活动后心悸，伴面色苍白，神疲乏力，头晕，视目昏花，多梦而夜寐不酣，食欲减退，腹泻等症状。为明确诊断，前来就诊。既往有月经过多史。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/80mmHg.神志清，精神尚可，营养适中，形体偏瘦，毛发干脱，爪甲裂脆，唇甲色淡，心肺检查(-)，肝脾肋下未触及，腹平软，无压痛，肠鸣音4次/分，周身皮肤无出血点，生理反射未见异常，病理反射未引出，舌淡胖，苔薄脉细弱。实验室检查：血常规：红细胞计数3.1×1012/L，红细胞平均体积(MCV)60fl，血红蛋白(Hb)80g/L，红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)20%，网织红细胞计数1.2%，血小板计数218×109/L.血清铁蛋白10μg/L，血清铁7.74μmol/L，总铁结合力80μmol/L.肝脾超声波(-)。心电图：正常。

要求：根据以上病史摘要，请将：辨病辨证依据，西医诊断依据，中医诊断、治法、选方用药，西医诊断及治疗原则写在文本框上。

时间：60分钟。

参考答案：

辨病辨证依据：

心主血脉，其华在面，血虚则面色不华;气血亏虚，血不养心，则心悸失眠;气血不足，不能上荣于头目，故头晕、视目昏花，神疲乏力;脾气虚弱，运化无力，则面色不华，食欲不振，腹胀便溏，神疲乏力。脾为气血生化之源，主统血，若脾气虚弱则生血不足，统摄无权则血液流失，则毛发干脱，爪甲裂脆;心脾两虚，故舌淡胖，脉濡细。

西医诊断依据：

1.月经量多，面色苍白，头晕失眠，视目昏花，神疲乏力，近2年来时常活动后心悸。

2.查体：贫血貌，肝脾肋下未及，周身皮肤无出血点。

3.实验室检查：血红蛋白、红细胞、红细胞平均体积及红细胞平均血红蛋白浓度降低。血清铁蛋白及血清铁降低。网织红细胞及血小板正常。

与海洋性贫血的鉴别：

海洋性贫血有家族史，周围血片可见多量靶形红细胞，网织红细胞增高达5%以上;血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多;血红蛋白电泳异常，HbF及HbA：均升高，而缺铁性贫血HbF正常，HbA2反而减少。

入院诊断：

中医诊断：血劳或虚劳——心脾两虚证

治法：益气补血，养心安神。

方药：归脾汤加减。

党参15g、黄芪12g、白术12g、甘草6g、当归12g、龙眼肉9g、酸枣仁9g、茯神9g、远志6g、木香9g.

服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医诊断：缺铁性贫血

治疗原则：

1.病因治疗：积极治疗慢性失血;

2.铁剂治疗：口服硫酸亚铁片，注射右旋糖酐铁;

3.辅助治疗：加用维生素E，补充高蛋白及含铁丰富的事物。