2014年中西医执业医师实践技能操作——慢性肾衰竭

2014-06-02爱医培训

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慢性肾衰竭的西医病因病理：

1.病因　任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。原发性肾病中，慢性肾小球肾炎为常见，其次为肾小管间质性肾炎。

2.发病机制

(1)慢性肾衰竭进行性恶化的机制　其机制尚未完全清楚。肾功能恶化与基础疾病的活动性相关。但基础疾病停止活动时，肾功能仍会继续不停地通过一个共同的途径减退。近年认为肾衰恶化速度与遗传有关，如血管紧张素转换酶基因与肾功能减退的速度有重要关系

(2)尿毒症各种症状的发生机制　①与水、电解质、酸碱平衡失调有关;②与尿毒症毒素有关;③与肾的内分泌功能障碍有关，如肾衰时不能产生促红细胞生成素(EPO)、骨化三醇等，也可产生某些尿毒癌症状。

慢性肾衰竭的中医病因病机：

慢性肾衰竭虽由多种肾脏疾患转化而来，因其原发病的不同，病因病机也有差异，但总体来说，肾元虚衰、湿浊内蕴是其根本病机，感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。

1.肾病日久　患者肾脏疾病日久，肾元亏虚，脾运失健，气化功能不足，开阖升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实之证。水液内停，泛溢肌肤而为肿，行于胸腹之间，而成胸水、腹水;肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿;湿蕴成浊，升降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐。其病之本为脾。肾虚衰，水湿、湿浊是其主要病理因素。但久病入络，可从虚致瘀或从湿致瘀，而见水瘀互结，或络脉瘀阻。

2.感受外邪　感受外邪，特别是风寒、风热之邪是该病的主要诱发及加重因素。感受外邪，肺卫失和，肺失通调，水道不利，水湿、湿浊壅盛，更易败伤脾肾之气，使正愈虚，邪愈实。

3.饮食不当　饮食不洁(或不节)，脾胃受损，运化失健，聚湿成浊，水湿壅盛，或湿蕴化热而成湿热。

4.劳倦过度　烦劳过度可损伤心脾，而生育不节，房劳过度，肾精亏虚，肾气内伐。脾肾虚衰，则不能化气行水，升清降浊，水液内停，湿浊中阻，而成肾劳、关格之证。而肾精亏虚，肝本失养，阳亢风动，遂致肝风内扰。

总之，本病病位主要在肾，涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑，其基本病机是本虚标实，本虚以肾元亏虚为主;标实为水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

慢性肾衰竭的实验室及其他检查：

1.肾功能检查　血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升。Scr>133μmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min，二氧化碳结合力下降，血尿酸升高。

2.尿常规　检查可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

3.血常规　检查常出现不同程度的贫血。

4.电解质检查　常表现为高钾、高磷、低钙等。

5.B超　检查多数可见双肾明显缩小、结构模糊。

慢性肾衰竭的预防与调护：

预防主要是及早发现肾脏病或可能累及肾脏的原发疾病，积极控制，以防发生慢性肾衰竭。对已出现慢性肾衰竭者，要积极控制诱发加重的可逆因素，治疗原发病，纠正高血压及水、电解质、酸碱平衡失调，以延缓肾衰竭进展。对尿毒症晚期患者，需防治高钾血症、心衰等严重尿毒症并发症。

生活上注意适当休息，避免劳累，防止感冒。宜优质低蛋白、低磷饮食。忌生冷辛辣、肥甘厚味、暴饮暴食，戒烟忌酒。对血钾偏高者注意避免水果、红枣等高钾食物，对严重水肿及合并心衰患者应减少盐的摄入。此外，应保持大便通畅，减少氮质潴留，以保持每日大便2～3次为宜，以利毒性物质排出。