2014年中西医执业医师实践技能操作——带下过多

2014-06-02爱医培训

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带下过多的病因病机

带下过多的主要病机是湿邪伤及任带二脉，使任脉不固，带脉失约。湿邪是导致本病的主要原因，但有内外之别。脾、肾、肝三脏功能失调是产生内湿之因：脾虚失运，水湿内生;肾阳虚衰，气化失常，水湿内停;肝郁侮脾，肝火夹脾湿下注。外湿多因久居湿地，或涉水淋雨，或不洁性交等，以致感受湿邪。

1.脾虚　素体脾虚，或饮食所伤，或劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，脾虚运化失司，水谷之精微不能上输以化血，反聚而成湿。流注下焦，伤及任带而为带下过多。

2.肾阳虚　禀赋不足，或房劳多产，或年老体虚，或久病伤肾，肾阳虚，命门火衰，任带失约;或因肾气不固，封藏失职，精液滑脱而致带下过多。

3.阴虚夹湿　素体阴虚，或年老真阴渐亏，或久病失养，暗耗阴津，相火偏旺，阴虚失守，复感湿邪，伤及任带而致带下过多。

4.湿热下注　经行产后，胞脉空虚，摄生不洁，湿热内犯;或淋雨涉水，或久居湿地，感受湿邪，蕴而化热，伤及任带;或脾虚生湿，湿蕴化热;或因肝郁化热，肝气乘脾，脾虚失运，肝火夹脾湿流注下焦，损伤任带二脉，而致带下过多。

5.热毒蕴结　摄生不慎，或阴部手术消毒不严。或经期、产后胞脉空虚，忽视卫生，热毒乘虚直犯阴器、子宫。或因热甚化火成毒，或湿热遏久成毒，热毒损伤任带二脉而为带下过多。

带下日久，阴液耗损，可致虚实错杂，或虚者更虚，或影响经孕，故应及早防治。

带下过多的诊断要点

1.病史

经期、产后余血未净，摄生不洁，或不禁房事，或妇科手术后感染邪毒。

2.临床表现

带下增多，伴有带下的色、质、气味异常，或伴有阴部瘙痒、灼热、疼痛，或兼有尿频尿痛等局部及全身症状。

3.检查

(1)妇科检查：可见各类阴道炎、富颈炎、盆腔炎的炎症体征。

(2)辅助检查：阴道炎患者阴道分泌物涂片检查阴道清洁度Ⅲ度以上，或可查到滴虫、白色念珠菌及其他病原体。急性或亚急性盆腔炎者，血白细胞计数增高。必要时行宫颈拭子病原体培养、病变局部活组织检查、卵巢功能检测。B超检查对盆腔炎症及盆腔肿瘤有诊断意义。

带下过多的类证鉴别

1.带下呈赤色时应与经间期出血、经漏鉴别

(1)经间期出血：是指月经周期正常，在两次月经之间出现周期性出血，一般持续3～7天，能自行停止。赤带者，其出现无周期性，且月经周期正常。

(2)经漏：是经血非时而下，淋沥不尽，无正常月经周期可言。而赤带者，月经周期正常。

2.带下呈赤白带或黄带淋沥时，需与阴疮、子宫黏膜下肌瘤鉴别

(1)阴疮溃破时虽可出现赤白样分泌物，但伴有************红肿热痛，或************结块，带下病无此症。分泌物的部位亦大不相同。

(2)子宫黏膜下肌瘤突入阴道时，可见脓性白带或赤白带，或伴臭味，与黄带、赤带相似，通过妇科检查可见悬吊于阴道内的黏膜下肌瘤，即可鉴别。

3.带下呈白色时需与白浊鉴别

白浊是指尿窍流出混浊如米泔样物的一种疾患，多随小便排出，可伴有小便淋沥涩痛。而带下过多，出自阴道。

由于带下过多是一种症状，许多疾病均可出现。若出现大量浆液性黄水或脓性或米汤样恶臭白带时，需警惕宫颈癌、宫体癌或输卵管癌。可通过妇科检查和借助阴道细胞学、宫颈或宫内膜病理检查、B超、宫腔镜及腹腔镜等检查进行鉴别。

带下过多的辨证论治

带下过多的辨证要点主要是根据带下的量、色、质、气味的异常。一般而论，带下色淡、质稀者为虚寒;色黄、质稠、臭秽者为实热。临证时，结合全身症状、舌脉、病史等进行分析。本病治疗以除温为主。一般治脾宜运、宜升、宜燥;治肾宜补、宜固、宜涩;湿热和热毒宜清、宜利。实证治疗还需配合外治法。

1.脾虚证

主症：带下量多，色白或淡黄，质稀薄，或如涕如唾，绵绵不断，无臭，面色白或萎黄，四肢倦怠，脘胁不舒，纳少便溏，或四肢浮肿，舌淡胖，苔白或腻，脉细缓。

病机概要：脾气虚弱，运化失司，湿邪下注，损伤任带，使任脉不固，带脉失约而为带下过多，脾虚中阳不振，则面色　白或萎黄，四肢倦怠;脾虚失运，则纳少便溏，四肢浮肿;舌淡胖，苔白或腻，脉细缓，均为脾虚湿困之征。
治法：健脾益气，升阳除湿。

代表方剂：完带汤加减。

常用药物：人参、白术、白芍、淮山药、苍术、陈皮、柴胡、黑荆芥、车前子、甘草等。

2.肾阳虚证

主症：带下量多，绵绵不断，质清稀如水，腰酸如折，畏寒肢冷，小腹冷感，面色晦暗，小便清长，或夜尿多，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

病机概要：肾阳不足，命门火衰，封藏失职，精液滑脱而下，故带下量多，绵绵不断，质清稀如水;腰为肾之府，故肾虚则腰酸如折;肾阳不足，不能温煦胞宫，故小腹冷痛;阳气不能外达，则畏寒肢冷，面色晦暗;肾阳虚不能上温脾阳，则大便溏薄;不能下暖膀胱，故小便清长;舌质淡，苔薄白，脉沉迟，亦为肾阳虚之征。

治法：温肾培元，固涩止带。

代表方剂：内补丸加减。

常用药物：鹿茸、肉苁蓉、菟丝子、潼蒺藜、肉桂、制附子、黄芪、桑螵蛸、白蒺藜、紫菀等。

3.阴虚夹湿证

主症：带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味，阴部灼热感，或阴部瘙痒，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，咽干口燥，或烘热汗出，失眠多梦，舌质红，苔少或黄腻，脉细数。

病机概要：肾阴不足，相火偏旺，损伤血络，或复感湿邪，损伤任带，致任脉不固，带脉失约，故带下量多，色黄或赤白相兼，质稠，有气味;腰为肾之府，肾阴虚则腰酸腿软;阴虚生内热，则五心烦热，咽干口燥，阴部灼热感或瘙痒;虚阳上扰，则头晕，烘热汗出，失眠多梦;舌红，苔少或黄腻，脉细数，均为阴虚夹湿之征。

治法：滋肾益阴，清热利湿。

代表方剂：知柏地黄汤加减。

常用药物：熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏等。

4.湿热下注证

主症：带下量多，色黄或呈脓性，质黏稠，有臭气，或带下色白质黏，呈豆渣样，外阴瘙痒，小腹作痛，口苦口腻，胸闷纳呆，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。

病机概要：湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多，色黄或如脓，质黏稠，或浊如豆渣样，有秽臭，阴痒;湿热蕴结，阻遏气机，则小腹作痛;湿热内盛，阻于中焦，则口苦口腻，胸闷纳呆;小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之征。　　治法：清利湿热，佐以解毒杀虫。

代表方剂：止带方加减。

常用药物：猪苓、茯苓、车前子、泽泻、茵陈、赤芍、丹皮、黄柏、栀子、牛膝等。

5.热毒蕴结证

主症：带下量多，黄绿如脓，或赤白相兼，或五色杂下，质黏腻，臭秽难闻，小腹疼痛，腰骶酸痛，烦热头晕，口苦咽干，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。

病机概要：热毒损伤任带，故带下赤白，或五色带下;热毒蕴蒸，则带下质黏如脓样，臭秽难闻;热毒伤津，则烦热头晕，口苦咽干，尿黄便秘;舌红，苔黄或黄腻，脉滑数，均为热毒之征。

治法：清热解毒。

代表方剂：五味消毒饮加减。

常用药物：蒲公英、金银花、野菊花、紫花地丁、青天葵、土茯苓、败酱草、鱼腥草、薏苡仁等。